АКТ
отбора образцов
Наименование изготовителя (заявителя)________________________________________ | ||
__________________________________________________________________________ | ||
Наименование и адрес организации, где проводился отбор образцов _______________ | ||
__________________________________________________________________________ | ||
| ||
Наименование вида продукции _______________________________________________ | ||
Единица измерений_________________________________________________________ | ||
Размер партии _____________________________________________________________ | ||
Результат наружного осмотра партии __________________________________________ | ||
(состояние упаковки, маркировки) | ||
Дата изготовления __________________________________________________________ | ||
Образец отобран в соответствии с ГОСТ _______________________________________ | ||
Количество отобранных образцов _____________________________________________ | ||
(масса, упаковочные единицы) | ||
для испытаний __________________________________________________ | ||
для контрольных образцов________________________________________ | ||
Цель отбора: испытание продукции по показателям безопасности в соответствии с требованиями ГОСТ, СанПин и т.д. ____________________________________________ | ||
__________________________________________________________________________ | ||
Место и дата отбора образцов ________________________________________________ | ||
Информация об идентификации_______________________________________________ | ||
Подписи: | ||
От изготовителя (заказчика) | _________________ | ________________ |
| подпись | Ф.И.О. |
От лаборатории или органа по сертификации |
|
|
| подпись | Ф.И.О. |
| _________________ | ________________ |
| подпись | Ф.И.О. |