Приложение N 20
к Инструкции (п.3.10)
ЗАЯВЛЕНИЕ
От гр.__________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) |
проживающего __________________________________________________________ |
(адрес) |
Прошу принять передачу осужденному ______________________________________ _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество и год рождения) |
Опись продуктов (предметов) передачи
N п/п | Наименование продуктов (предметов) | Вес | Количество | Примечание | |
|
| кг | г |
|
|
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Подпись_______________________________ | |||
| (передающего лица) | ||
"____" ______________ 200 __ г. | |||
Передачу принял ______________________________________________________________________ | |||
| (фамилия, инициалы, подпись младшего инспектора) | ||
| |||
"____" ______________ 200 __ г. | |||
Передачу получил ____________________________ | |||
| (подпись осужденного) | ||
"____" ______________ 200 __ г. |