ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к Приказу МЗМП РФ
от 03.07.95 N 194
медицинская документация
форма N 025-8/у-95
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ
ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
_________________________________
Наименование учреждения
Единый талон амбулаторного пациента
ТАЛОН ПРИЕМА | Дата | |||||||||||||||
Коды | Фамилия, имя, отчество | |||||||||||||||
Специалист | ||||||||||||||||
Специалист | ||||||||||||||||
Пациент | ||||||||||||||||
Повод посещения | амб.: 1- заболевание, 2 - законченный случай, 3 - профосмотр, 0 - прочее | |||||||||||||||
дом.: 4 - вызов, 5 - вызов зак.случ., 6 - актив, 7- актив.зак. случай, 8 - патронаж | ||||||||||||||||
Вид оплаты | 11 - обяз.страх., 21 - добр.страх., 30 - прочие | |||||||||||||||
Диагноз шифр МКБ-IХ | ||||||||||||||||
Медицинские услуги
Документ временной нетрудоспособности | |||||||||||||||||||||||||||
1 - откр., 2 - закрыт б/л, 3 - закрыта справка | |||||||||||||||||||||||||||
Статистический талон
оборот | |||||||||||
Характер заболевания | 1 (+) - впервые в жизни установленное, 2 (-) - прочее | ||||||||||
Диспансерный учет | 1 - состоит, 2-взят, 3 - снят | ||||||||||
Причина снятия | 1 - выздоров., 2 - переезд, 3 - перевод, 4 - смерть, 5 - прочее | ||||||||||
ТРАВМА | |||||||||||
производств. | 1 - промышл., 2 - строительная, 3 - дор/трансп., 4 - с/хоз., 5 - прочие | ||||||||||
не производств. | 6 - быт., 7 - уличная, 8 - дор/тр., 9 - школьная, 10 - спорт., 11 - пр. | ||||||||||
Заполняется только при выставлении нового д-за взамен ранее зарегистрированного | |||||||||||
Ранее зарегистрированный диагноз | |||||||||||
Дата регистрации изменяемого диагноза | |||||||||||
Статистический талон
Диагноз шифр МКБ-IX | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||
Характер заболевания | 1 (+) - впервые в жизни установленное, 2 (-) - прочее | |||||||||||||||||||||||||||||
Диспансерный учет | 1 - состоит, 2-взят, 3 - снят | |||||||||||||||||||||||||||||
Причина снятия | 1 - выздоров., 2 - переезд, 3 - перевод, 4 - смерть, 5 - прочее | |||||||||||||||||||||||||||||
Статистический талон
Диагноз шифр МКБ-IX | ||||||||||||||||||||||||||||||
МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ | ||||||||||||||||||||||||||||||
Характер заболевания | 1 (+) - впервые в жизни установленное, 2 (-) - прочее | |||||||||||||||||||||||||||||
Диспансерный учет | 1 - состоит, 2-взят, 3 - снят | |||||||||||||||||||||||||||||
Причина снятия | 1 - выздоров., 2 - переезд, 3 - перевод, 4 - смерть, 5 - прочее | |||||||||||||||||||||||||||||