ИНВАЛИД ВОВ (СА) уд. N
УЧАСТНИК ВОВ уд. N
Код по ОтКУД
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
________________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
Медицинская карта амбулаторного больного
код больного М Ж
1. Фамилия_________________ 2. Имя, отчество___________________________
3. Дата рождения____________ 4. Тел. дом.______________ сл.______________
5. Адрес______________________ 6. Место работы (учебы)__________________
7. Прикреплены для диспансеризации:
7.1. В данном учреждении______________________________________________
(номер/название врачебного участка)
7.2. В другом учреждении_______________________________________________
(наименование ведомства)
Сигнальные отметки
ГРУППА и R-ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ КРОВИ_________________________________
АЛЛЕРГИЯ___________________________________________________________
Тип реакции__________________________________________________________
ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ (когда, сколько)___________________________________
ПРИВИВКИ (когда, какие)_______________________________________________
Реакция______________________________________________________________
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА_____________________________________
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ___________________________________________________
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ_______________________________________