Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих федеральных органов правительственной связи и информации и граждан, призванных на военные сборы (не руководствоваться с 08.08.2005)

Угловой штамп
военно-врачебной комиссии

В адрес Страховщика

     Выдана ________________________________________________________ в том,

                                          (воинское звание, фамилия, имя, отчество)

что он действительно в период прохождения военной службы (военных сборов) ________________ получил___________________________________________________

(число, месяц, год)                  (тяжелое или легкое увечье (ранение, травму,  контузию),
                                                                                    заболевание)

__________________________________________________________________________

(указывается развернутый окончательный диагноз и состояние функции по завершении основного курса лечения)

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ,

в связи с чем находился на лечении с ____ __________ по ___  ____________________

в_________.________________________________________________________________

с ____ _____________________________ по ____ ________________________________

в_________________________________________________________________________.

(указывается наименование лечебных учреждений)

Справка выдана для предъявления Страховщику и решения вопроса о выплате страховых сумм.

Председатель ВВК ____________________________  ____________________________

                                                (подпись)                                            (Ф.И.О.)

М.П.

Секретарь ВВК ____________________________         ____________________________

                                           (подпись)                                                      (Ф.И.О.)