Недействующий

Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих федеральных органов правительственной связи и информации и граждан, призванных на военные сборы (не руководствоваться с 08.08.2005)

Приложение 2
к Инструкции (подпункты "а" и "б" пункта 16),
утвержденной приказом Федерального агентства
правительственной связи и информации при
Президенте Российской Федерации
от 31 января 2000 года N 15

Угловой штамп
федерального органа
(воинской части)

В адрес Страховщика

СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая
и сведения о застрахованном лице


Сообщается, что ______________________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
проходивший военную службу (военные сборы) в федеральных органах правительственной связи и информации с______________, погиб (умер) ______________________________
		(число, месяц, год)
вследствие увечья(ранения, травмы, контузии), заболевания________________________
___________________________________________________________________________,
(указывается вид и характер)
полученных в период прохождения военной службы (военных сборов), при обстоятельствах:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
По факту гибели (смерти) ______________________________________ уголовное дело
(фамилия и инициалы)
__________________________________________________________________________
(возбуждалось или нет)
1. Оклады денежного содержания _________________________________ составляли:
(фамилия и инициалы)
а) оклад по штатной воинской должности ______________________________________
(цифрами и прописью)
по тарифному разряду _____________________________________________________
(цифрами и прописью)
б) оклад по воинскому званию _______________________________________________.
(цифрами и прописью)
2. В личном деле или иных учетно-послужных документах__________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия и инициалы)
значатся члены семьи:
супруга (супруг) ______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая (проживающий)__________________________________________________;
(почтовый адрес)
дети ____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающие _____________________________________________________________;
(почтовый адрес)
мать _____________________________________________________________________,
проживающая _____________________________________________________________;
(почтовый адрес)
отец _____________________________________________________________________,
проживающий _____________________________________________________________.
(почтовый адрес)
Справка направлена для решения вопроса о выплате страховой суммы в соответствии с Федеральным законом от 28.03.98 N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы и сотрудников федеральных органов налоговой полиции".
Руководитель федерального органа (командир воинской части)
_______________________	_______________________		_______________________
(воинское звание)	(подпись)		(фамилия и инициалы)
М.П.
Начальник финансового органа
_______________________	_______________________		_______________________
(воинское звание)	(подпись)		(фамилия и инициалы)
Примечание. В случае отсутствия родителей указываются другие выгодоприобретатели в соответствии с пунктом 4 статьи 2 Федерального закона от 28.03.98 N 52-ФЗ.