Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих федеральных органов правительственной связи и информации и граждан, призванных на военные сборы (не руководствоваться с 08.08.2005)

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховых сумм в связи с _______

_________________________________________________________________________ .

(указывается причина обращения)

     Выплату прошу произвести через ________________________________________

                                                                                 (указывается наименование

_________________________________________________________________________ .

отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации)

     Одновременно сообщаю, что у __________________________________________

                                                                    (фамилия и инициалы погибшего (умершего)

имеются другие члены семьи: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество и их адреса)

_________________________________________________________________________ .

Подпись заявителя ____________________

"___" __________ ____ года

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

М.П.

Подпись ____________________заверяю.

                (фамилия и инициалы)

__________________________________________________________________________

(наименование должности и подпись, инициалы и фамилия заверяющего должностного лица)