Приложение N 1
Протокол проверки знаний N ___
Дата проверки ____________________________________________ | |
Причина проверки _________________________________________ | |
Комиссия __________________________________________________________________ (наименование комиссии) | |
в составе: | |
Председатель комиссии___________________________________________________________________ (должность, фамилия и инициалы) | |
Члены комиссии (должность, фамилия и инициалы): | |
| ________________________________________________________________ |
| ________________________________________________________________ |
| ________________________________________________________________ |
| ________________________________________________________________ |
провела проверку знаний ПУЭ, ПТБ, ПТЭ, ППБ и других НТД (ненужное зачеркнуть) | |
Проверяемый:
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________ |
Место работы ____________________________________________________________ |
Должность ______________________________________________________________ |
Дата предыдущей проверки ________________________________________________ |
оценка, группа по электробезопасности ______________________________________ |
Результаты проверки:
По устройству и технической эксплуатации ______________________________________ |
По охране труда ___________________________________________________________ |
По пожарной безопасности _________________________________________________ |
По другим правилам органов государственного надзора __________________________ |
________________________________________________________________________ (наименование правил) |
Заключение комиссии
Общая оценка _____________________________________________________________ |
Группа по электробезопасности _______________________________________________ |
Продолжительность дублирования* ____________________________________________ |
Допущен к работе в качестве __________________________________________________ |
Дата следующей проверки ____________________________________________________ |
Подписи:
Председатель комиссии ____________________________________________________ (подпись, фамилия и инициалы) | |
Члены комиссии __________________________________________________________ | |
| _________________________________________________________ |
| _________________________________________________________ |
| _________________________________________________________ |
| _________________________________________________________ (подпись, фамилия и инициалы) |
Представитель(ли) органов государственного надзора и контроля** _________________ | |
__________________________________________________________________________ (подпись, фамилия и инициалы) | |
С заключением комиссии ознакомлен __________________________________________ (подпись, фамилия и инициалы) | |
_______________
* указывается для оперативного руководителя, оперативного и оперативно-ремонтного персонала;
** подписывает, если участвует в работе комиссии.