Приложение 3
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 31.01.2000 N 10
График погашения задолженности по страховым взносам (платежам),
начисленным пеням в фонды ОМС
(руб.) | |||||
Срок внесения задолженности | Сумма задолженности в Федеральный фонд | Сумма задолженности в территориальный фонд | |||
| Страховые взносы | Пени | Страховые взносы | Платежи | Пени |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого: |
|
|
|
|
|
____________________________________ | ____________________________________ | |
(наименование территориального фонда) | (наименование плательщика) | |
____________________________________ | ____________________________________ | |
(подпись руководителя) | (подпись руководителя) | |
"__"_____________200_г. | "__" _____________200_г. | |
МП | МП | |