О порядке реструктуризации задолженности плательщиков по страховым взносам (платежам) на обязательное медицинское страхование (утратил силу на основании приказа ФОМС России от 07.05.2008 N 98)

плательщик_____________________

регистрационный N _________________

1. Сумма задолженности по страховым взносам (платежам), образовавшаяся на 1 января 2000 года

по Федеральному фонду _________________________________________________ руб.

по территориальному фонду ______________________________________________ руб.

2. Сумма задолженности по пеням, начисленным на задолженность по страховым взносам (платежам), образовавшуюся на 1 января 2000 года

по Федеральному фонду _________________________________________________ руб.

по территориальному фонду ______________________________________________ руб.

3. Начислено страховых взносов (платежей) с 1 января 2000 года и до даты обращения

плательщика ___________________________________________________________ руб.

по Федеральному фонду __________________________________________________руб.

по территориальному фонду _______________________________________________руб.

4. Уплачено текущих страховых взносов (платежей) на момент обращения плательщика

по Федеральному фонду _________________________________________________ руб.

по территориальному фонду _______________________________________________руб.

5. Погашено задолженности по страховым взносам (платежам), образовавшейся на 1 января 2000 года

а) в рублях:

по Федеральному фонду _________________________________________________ руб.

по территориальному фонду ______________________________________________ руб.

б) в процентах: (доля погашенной задолженности в сумме задолженности по страховым взносам (платежам), образовавшейся на 01.01.2000.

(стр. 5а : гр. 1 X 100%)

по Федеральному фонду ___________________________________________________ %

по территориальному фонду _______________________________________________ %.

6. Размер суммы задолженности пеней, по которой производится списание в указанных размерах

(стр. 2 х гр. 5б: 100%)

по Федеральному фонду _________________________________________________ руб.

по территориальному фонду ______________________________________________ руб.

7. Размер пеней, подлежащих списанию:

а) до 1 июля 2000 года 100% (стр. 6 х 100% : 100%)

по Федеральному фонду _________________________________________________ руб.

по территориальному фонду ______________________________________________ руб.

б) до 1 октября 2000 года 70% (стр. 6 X 70% : 100%)

по Федеральному фонду _________________________________________________ руб.

по территориальному фонду ______________________________________________ руб.

в) до 31 декабря 2000 года 50% (стр. 6 х 50% : 100%)

по Федеральному фонду _________________________________________________ руб.

по территориальному фонду ______________________________________________ руб.

Подлежат к списанию пени в сумме:

по Федеральному фонду _________________________________________________ руб.

по территориальному фонду ______________________________________________ руб.

Территориальный фонд ОМС___________

Плательщик _________________________

Исполнительный директор фонда
(руководитель филиала)

Руководитель ________________________

____________________________________

Главный бухгалтер ___________________

МП

МП