САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ ПУТЕВКА N ________ Серия _____
Санаторно-курортная организация (учреждение) _________________________________ | |||||||||
| наименование | ||||||||
__________________________________________________________________________ | |||||||||
для лечения взрослого (с ребенком), ребенка ___________________________________ | |||||||||
| подчеркнуть | ||||||||
Адрес, тел./факс, код ОКПО, лицензия N ________________________________________ | |||||||||
| _________________________________________________________ | ||||||||
Профиль санаторно-курортной организации (показания для лечения указываются на обороте) __________________________________________________________________ | |||||||||
__________________________________________________________________________ | |||||||||
__________________________________________________________________________ | |||||||||
Получатель (покупатель) ____________________________________________________ | |||||||||
| фамилия, имя, отчество | ||||||||
Фамилия, имя ребенка ______________________________________________________ | |||||||||
__________________________________________________________________________ | |||||||||
Продолжительность лечения: с " ___ " _________ по " ___ " _____________ ____ г. | |||||||||
Стоимость путевки ______________________________________________________ руб. | |||||||||
| сумма прописью | ||||||||
Дата продажи: " _____ " _____________________________ ______________________ г. | |||||||||
Продавец | _____________________ | _________________ | |||||||
| подпись | расшифровка подписи | |||||||
М.П. | |||||||||
Путь следования: | |||||||||
город, ж/д станция (аэропорт), транспортные средства до места расположения организации | |||||||||
| Санаторно-курортная путевка выдается потребителю по предъявлении | ||||||||
медицинской справки. | |||||||||
Ознакомлен: | |||||||||
_________________________________________ | |||||||||
(подпись обслуживаемого) |
| ||||||||
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства финансов
Российской Федерации
от 10.12.99 N 90н
Код по ОКУД 0791612
Отрывной талон
к санаторно-курортной
путевке N ______ Серия ___________
Санаторно-курортная организация (учреждение) ________________________________ | ||
__________________________________________________________________________ | ||
Получатель _______________________________________________________________ | ||
| Ф.И.О. обслуженного лица | |
__________________________________________________________________________ и фамилия, имя ребенка | ||
Продолжительность лечения | ||
с "_" ____ по"___" _____ __г. | ||
Оплаченные и предоставленные услуги: | ||
проживание, диетическое питание; курортное лечение, курортно-досуговое обслуживание _____________________________________________________________ | ||
Стоимость путевки ______________________________________________________ руб. | ||
| сумма прописью | |
Продавец _________________________________________________________________ | ||
М.П. | ||
С перечнем и стоимостью предоставленных услуг согласен (не согласен). | ||
Получатель _______________________________________________________________ | ||
Разногласия по перечню и стоимости оказанных услуг указываются на обороте настоящего отрывного талона, подписываются покупателем и должностным лицом организации, заверяются печатью. | ||
Показания для лечения | ||
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства финансов
Российской Федерации
от 10.12.99 N 90н
Код по ОКУД 0791612
Талон на проживание
К путевке N ________________________________ Серия __________________________ | |
с " ____________ " __________________ г. | |
по " ___________ " __________________ г. | |
__________________________________________________________________________ Ф.И.О. обслуживаемого лица (на два лица) | |
__________________________________________________________________________ | |
Корпус ______________________________ Комната ______________________________ | |
М.П. | |
Талон выдан _____________________________________________________________ | |
| подпись |
| _____________________________________________________________ |
| расшифровка подписи |
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - | |
Талон на проживание
к путевке N _________________________________ Серия __________________________ | |
с " ____________ " __________________ г. | |
по " ___________ " __________________ г. | |
___________________________________________________________________________ Ф.И.О. обслуживаемого лица (на два лица) | |
М.П. | |
Талон выдан ______________________________________________________________ | |
| подпись |
| ______________________________________________________________ |
| расшифровка подписи |
Текст документа сверен по:
Российская газета (ведомственное приложение),
N 17, 29.04.2000