Приложение 1
к Инструкции о порядке возмещения
ущерба в случае гибели (смерти) или причинения
увечья сотруднику уголовно-исполнительной
системы, а также ущерба, причиненного имуществу
сотрудника уголовно-исполнительной системы
или его близких
ЗАКЛЮЧЕНИЕ | ||
военно-врачебной комиссии _________________________________________________ | ||
(наименование органа уголовно-исполнительной системы) | ||
Ранение, контузия, увечье, заболевание ___________________________________ | ||
(фамилия, имя, отчество) | ||
________________________, ________года рождения, ___________________________ | ||
(специальное звание, | ||
должность, последнее место службы) | ||
(диагноз) | ||
приведшее (шая) к смерти " ____ " ______________ ____________ г., по которой он | ||
(она) согласно заключению __________________________________________________ | ||
(наименование ВВК) | ||
от " ________ " _____________ ______" г. на основании статьи ___________________ | ||
графы _____________приказа от " ______ " __________ ___________г. N ___ был (а) | ||
признан(а) ________________________________________________________________ | ||
Ранение, контузия, увечье, заболевание _______________________________________ | ||
(указать: военная тpaвмa; получено в период службы в уголовно-исполнительной | ||
| ||
Основание: протокол N ____________от " ______ " _____ " ______ " г. заседания ВВК. | ||
Гербовая печать | Председатель ВВК специальное звание | ( _____________________ ) |
| ||