МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

     
ПРИКАЗ

     
от 30 декабря 1999 года N 463

     

Об отраслевой программе "Общая врачебная (семейная) практика"

Во исполнение решения коллегии Минздрава России от 16.11.99 (протокол N 19) "О проекте отраслевой программы "Общая врачебная (семейная) практика"

приказываю:

1. Утвердить отраслевую программу "Общая врачебная (семейная) практика" (приложение).

2. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации разработать региональные программы по развитию общей врачебной (семейной) практики с учетом отраслевой программы либо внести коррективы в ранее принятые региональные программы.

3. Департаменту организации медицинской помощи населению (Карпеев А.А.) до 20 января 2000 года создать рабочую группу по выполнению Плана мероприятий данной Программы.

4. Контроль за выполнением приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Российской Федерации Вялкова А.Н.

ОТРАСЛЕВАЯ ПРОГРАММА "ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ (СЕМЕЙНАЯ) ПРАКТИКА"

     




ПАСПОРТ
ОТРАСЛЕВОЙ ПРОГРАММЫ
"Общая врачебная (семейная) практика"

     


СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ И ОБОСНОВАНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ ЕЕ РЕШЕНИЯ ПРОГРАММНЫМИ МЕТОДАМИ

В последние годы происходит ухудшение состояния здоровья населения, а кризис деятельности медицинских учреждений приближается к той черте, за которой следует распад всей системы здравоохранения, что отмечается также Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, одобренной постановлением Правительства от 5 ноября 1997 года N 1387 "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации".

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рассматривает первичную медико-санитарную помощь (ПМСП) в качестве одного из ведущих инструментов достижения стратегии здоровья для всех к 2000 году, так как она, осуществляя главную функцию системы здравоохранения и являясь ее центральным звеном, составляет неотъемлемую часть всего процесса социально-экономического развития общества. От состояния амбулаторно-поликлинической помощи зависит эффективность и качество деятельности всей системы здравоохранения, сохранение трудового потенциала страны, а также решение большинства медико-социальных проблем, возникающих на уровне семьи и у социально незащищенных групп населения: детей, инвалидов, престарелых и лиц пожилого возраста.

В результате происходящих в стране экономических и социальных процессов существующая амбулаторно-поликлиническая служба системы здравоохранения оказалась не в состоянии обеспечить население доступной и квалифицированной медицинской помощью на уровне первичного звена, на этапе которого начинают и заканчивают обследование и лечение до 80% населения, обращающегося за медицинской помощью. Стали очевидными недостатки ее организации. Существенные диспропорции в объемах финансирования амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи (соответственно, 20-30 и 70-80% всех расходов на здравоохранение) ограничивают возможность развития материально-технической базы и внедрения современных ресурсосберегающих технологий оказания медицинской помощи на до- и послегоспитальном этапах и приводят к расширению показаний к стационарному лечению, удорожанию медицинской помощи. Не создается экономической мотивации развития стационарозамещающих видов помощи, утрачиваются комплексный подход к здоровью пациента и преемственность между врачами в обследовании и лечении, что влияет отрицательно на экономичность медицинского обслуживания и сохранность здоровья.

При развитии узкой специализации на догоспитальном этапе участковый врач не стал координатором лечебно-профилактической работы на своем участке, не обеспечивает постоянный контроль за состоянием пациента и его семьи и фактически не несет ответственность за объем и качество оказываемой помощи. У него уменьшился объем и спектр профилактических и лечебно-диагностических услуг, стали преобладать диспетчерские функции: частота направлений амбулаторных больных на консультации к узким специалистам достигла 40-50% (в западных странах - 10-12%). Затруднена преемственность в наблюдении за пациентами по возрастному и половому признакам при наличии хронических заболеваний; связь между педиатрами - подростковыми врачами-терапевтами, акушерами-гинекологами и терапевтами не всегда адекватна. Престиж участкового врача среди населения и медицинской общественности, его конкурентоспособность в условиях страховой медицины оказались низкими.

Необходимость реформирования системы организации амбулаторно-поликлинической помощи стала очевидна. С переходом к системе обязательного медицинского страхования сформировался социальный заказ на введение общей врачебной (семейной) практики - системы лечебно-профилактической помощи населению, основанной на семейном принципе, где базовым звеном является врач общей практики (семейный врач).

Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, одобренной постановлением Правительства Российской Федерации от 5 ноября 1997 года N 1387, определяется, что основными направлениями в совершенствовании организации оказания медицинской помощи является усиление ее первичного звена при ведущей роли в ее развитии общей врачебной (семейной) практики с одновременным проведением реорганизации стационарной помощи и перераспределением части объемов помощи из стационарного сектора в амбулаторный, развертыванием в амбулаторно-поликлинических учреждениях дневных стационаров и стационаров на дому, консультативно-диагностических комплексов, центров амбулаторной хирургии и медико-социальной помощи, отделений медико-социальной реабилитации и терапии и т.д. По данным анализа видов медицинской помощи и служб, ответственных за потери трудового потенциала в связи с преждевременной смертностью, за счет адекватного развития всех видов первичной медико-санитарной помощи, оказываемой общей врачебной (семейной) практикой, помощи на дому, скорой медицинской помощи и также за счет повышения квалификации медицинского персонала и усиления служб реанимации и интенсивной терапии, особенно их передвижных форм, возможно существенное сохранение трудового потенциала страны.

Присущая врачу общей практики (семейному врачу) высокая профессиональная подготовка и его роль в оптимизации использования ресурсов, улучшении социального контакта с населением, а также рекомендуемые концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации реструктуризация и дифференциация коечного фонда (в зависимости от степени интенсивности лечебно-диагностического процесса) и широкое использование стационарозамещаюших технологий и дневных форм пребывания пациентов в стационарах позволят сместить расходы на внебольничную помощь с нынешних 20-30% до 40-50% всех расходов на здравоохранение, при общем снижении и устранении не вполне оправданных случаев госпитализации.

В перспективе увеличение доли финансовых средств на оказание первичной медицинской помощи за счет устранения их нерационального использования в стационаре приведет к возрастанию примерно в два раза объемов амбулаторно-поликлинической помощи, менее ресурсоемкой, чем стационарная, значительному увеличению объемов стационарозамещающей помощи и снижению уровня госпитализации. Кроме того, в связи с большей доступностью для населения врача общей практики (семейного врача) и повышением уровня его компетенции и ответственности за здоровье прикрепленного населения вполне достижимо существенное уменьшение числа вызовов скорой медицинской помощи - наиболее ресурсоемкой по сравнению с другими видами помощи.

Рядом исследований доказано, что скорая медицинская помощь используется часто нерационально и выполняет функции, которые мог бы взять на себя врач общей практики (семейный врач). К ним относятся практикуемые вызовы к больным с острыми простудными заболеваниями или обострениями хронических заболеваний, не требующих экстренной медицинской помощи: снятие ЭКГ, инъекции больным, в т.ч. онкологическим и т.д. Число необоснованных вызовов скорой медицинской помощи достигает от 50% (г.Пенза) до 65% (г.Санкт-Петербург). Экспертным методом установлено, что в условиях сельской местности до 40% необоснованных вызовов можно было бы передать врачу общей практики (семейному врачу), который должен и в состоянии осуществлять неотложную врачебную помощь.

В стране общая врачебная (семейная) практика начала формироваться с конца 80-х годов вначале в экспериментальном порядке, а затем на планомерной основе после издания приказа Минздрава России от 26.08.92 N 237 "О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)". Данным приказом были введены специальность и должность врача общей практики (семейного врача), положение и квалификационная характеристика врача и медицинской сестры общей практики, типовые учебные планы и программы профессиональной подготовки специалистов.

С целью обеспечения методической и организационно-технологической поддержки регионов были проведены серии конференций (всероссийских и межрегиональных) по проблемам внедрения общей врачебной (семейной) практики, подготовлены и распространены методические материалы (концептуальная модель внедрения семейной медицины в России", "Методические рекомендации по развитию службы врача общей практики (семейного врача)" и др.).

Исходя из международного и отечественного опыта, врач общей практики и семейный врач рассматриваются как идентичные понятия. "Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" зафиксировано право семьи на выбор семейного врача, обеспечивающего ей медицинскую помощь по месту жительства, и дано определение статуса семейного врача как врача, прошедшего специальную многопрофильную подготовку по оказанию первичной медико-санитарной помощи членам семьи независимо от их пола и возраста. В "Положении о враче общей практики (семейном враче)", утвержденном приказом Минздрава России от 26.08.92 года N 237, дано определение: "Врач общей практики (ВОП) - специалист с высшим медицинским образованием, имеющий юридическое право оказывать первичную многопрофильную медико-социальную помощь населению. Врач общей практики, оказывающий первичную многопрофильную медико-социальную помощь семье, независимо от возраста и пола пациента, является семейным врачом (СВ)".

Как показывает мировая практика и накапливаемый опыт в регионах страны, особенно в таких территориях, как г.Санкт-Петербург, Ленинградская, Самарская, Тульская, Кемеровская области и др., врач общей практики (семейный врач) становится своего рода пусковым механизмом структурных преобразований в системе медицинской помощи и здравоохранения в целом. Переход к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача) ведет к значительному улучшению качества, доступности и экономичности медицинской помощи, эффективному использованию ресурсов и к изменению ориентации на профилактику заболеваний и укрепление здоровья в связи с тем, что общей врачебной (семейной) практике присущи, по определению ВОЗ, такие характерные черты, как всеобщность, доступность, интегрированность (лечебной и реабилитационной помощи, укрепления здоровья и профилактики болезней), а также постоянная основа, целостность и скоординированность, персональный характер и ориентированность как на обслуживаемый контингент, так и на семью.

Подавляющее большинство опрошенного населения и медицинских работников ряда территорий (Тульской, Самарской, Кемеровской, Свердловской и др. областей) высказались за целесообразность широкого практического внедрения института общей врачебной (семейной) практики. Пациенты отметили существенные преимущества в работе врача общей практики (семейного врача) по сравнению с участковым терапевтом, в том числе его ответственность за состояние их здоровья и участие в решении проблем, не связанных с медицинской помощью (организация социальной помощи, решение психологических проблем в семье, решение проблем других членов семьи). Улучшается социальный контакт, характер взаимоотношений между врачами и пациентами и возрастает удовлетворенность населения медицинской помощью.

Опыт Тульской области по внедрению общей врачебной (семейной) практики показывает, что после соответствующей подготовки врач общей практики (семейный врач) смог бы взять на себя 22,7% посещений хирурга, 36,4% посещений офтальмолога, 41,0% посещений отоларинголога и 46,6% посещений невропатолога. Объем помощи, оказываемой врачом общей практики (семейным врачом) на дому, составляет 14%. Как правило, нагрузка у врача общей практики выше, чем у участковых терапевтов: количество посещений в год у врача общей практики (ВОП) - 3934, у врача в поликлинике - 3008; посещения на дому у ВОП - 1312, у участкового терапевта - 699. За 5-летний период на участках обслуживания ВОП отмечалось заметное снижение обращаемости в службу скорой медицинской помощи, в частности, больных с терапевтической патологией - на одну четверть, с патологией нервной системы - на 42% и больных хирургического профиля - на одну треть. За этот же период так же меньше стала обращаемость населения за специализированной помощью в поликлинике, например, к хирургу - почти на одну треть, к оториноларингологу - на 13%.

Эффективность деятельности общей врачебной (семейной) практики набирает все больше доказательств в собственных и особенно совместных с международными организациями проектах (проект Европейского Союза ТАСИС "Поддержка развития системы здравоохранения" и др.). По данным департамента охраны здоровья населения администрации Кемеровской области, эффективность деятельности общей врачебной (семейной) практики, введенной в городах и сельской местности области совместно с проектом ТАСИС "Поддержка развития системы здравоохранения", проявилась такими результатами, как снижение уровня госпитализации на 30%, обращаемости населения на станции скорой помощи на 40%, а к "узким" специалистам амбулаторно-поликлинического звена - в 2 раза. Получили заметное развитие патронаж, организация стационаров на дому, дневных стационаров; снизилось число дефектов медицинского обслуживания. Кроме того, на 50% увеличился объем реабилитационных мероприятий для инвалидов и на 80% - объем диспансеризации, стал почти полным охват населения прививками и флюороосмотрами неорганизованного населения. Отмеченные положительные сдвиги, а также экономический эффект за счет уменьшения расходов на оказание медицинской помощи и, кроме того, имевшее место повышение заработной платы врачам общей практики (семейным врачам) подтверждают перспективность развития общей врачебной (семейной) практики, в том числе на базе участковых больниц и врачебных амбулаторий на селе.

В настоящее время в амбулаторно-поликлинических учреждениях работает более 1100 врачей общей практики (семейных врачей). Сейчас, на начальных стадиях введения общей врачебной (семейной) практики, получили распространение индивидуальная практика, партнерство (2 врача общей практики), реже - групповая практика, в районах с неразвитой социальной инфраструктурой и сельской местности наиболее распространены амбулатории общей врачебной (семейной) практики, где ведется работа одним, реже двумя врачами совместно с сестринским персоналом (фельдшерами, медицинскими сестрами, в том числе акушерками и иногда - социальными работниками). В отдельных территориях (Самарская область, г.Санкт-Петербург и др.) для плавного перехода к общей врачебной (семейной) практике созданы акушерско-педиатрическо-терапевтические комплексы, интегрирующие все участковые службы (педиатрическую, терапевтическую и акушерско-гинекологическую), где помимо врача общей практики обычно работают педиатры, акушеры-гинекологи, реже - стоматолог, хирург, геронтолог и другие специалисты. Подготовка врачебных и сестринских кадров для общей врачебной (семейной) практики и переподготовка участковых врачей осуществляются, в основном, на базе местных учебных медицинских заведений.

В настоящее время наиболее перспективным вариантом признается финансирование общей врачебной (семейной) практики по принципу частичного фондодержания в сочетании с гонорарной оплатой отдельных приоритетных медицинских услуг.

Следует отметить, что реальной реформы первичного звена здравоохранения в стране не произошло в связи со сложностью проблемы, автоматическим вовлечением в реформирование не только первичного звена, а практически всех служб здравоохранения. Подавляющее большинство территориальных поликлиник продолжают оказывать помощь силами участкового врача, а новая формация так называемых "врачей общей практики (семейных врачей)" еще далеко не соответствует параметрам, свойственным данному понятию. Врач общей практики (семейный врач) - ВОП/СВ не в полной мере действует как координатор направлений своих пациентов к врачам-специалистам или как лицо, регулирующее доступ к стационарному лечению. Медленно развиваются амбулаторные консультативные услуги при стационарном звене, поэтому ВОП/СВ вынуждены обращаться к услугам менее квалифицированных специалистов амбулаторно-подиклинического звена. Распространение общей врачебной (семейной) практики сдерживается также отсутствием полностью отработанных технологических моделей ее организации.

Несмотря на множество рекомендаций зарубежных специалистов, очевидна бесперспективность проработки и использования международного опыта без глубокого анализа особенностей и необходимой коррекции той социально-экономической среды здравоохранения в нашей стране и того режима использования медицинской помощи населением, которые сложились традиционно и будут оказывать существенное, часто сдерживающее влияние на успешность развития общей врачебной (семейной) практики.

Внедрение бщей врачебной (семейной) практики сдерживается недостаточностью ресурсов и несовершенством системы профессиональной подготовки кадров, неполной разработанностью правовой и финансовой базы и информационной поддержки, а также механизмов взаимодействия общей врачебной (семейной) практики со службами здравоохранения, страхования и социальной защиты населения.

Для ускорения реформы первичного звена здравоохранения на основе внедрения общей врачебной (семейной) практики требуется решение, прежде всего, следующих проблем:

- создание нормативно-правовой, материально-технической и организационно-методической базы для внедрения общей врачебной (семейной) практики;