Об утверждении Инструкции о порядке применения Правил допуска к управлению самоходными машинами и выдачи удостоверений тракториста-машиниста (тракториста) (с изменениями на 3 апреля 2013 года) (не применяется с 29.01.2023 на основании приказа Минсельхоза России от 10.10.2022 N 679)

Фамилия _________________________ Имя ____________________________________

Отчество __________________________________________________________________

Дата и место рождения ______________________________________________________

__________________________________________________________________________

Место жительства __________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Паспорт серии _____N ____________ выдан ____________________

Место

__________________________________________________________

для

(дата выдачи, орган внутренних дел)

фотографии

__________________________________________________________

(наименование медучреждения, номер справки, дата)

Прошел обучение по программе ______________________________

                                                                        (категория СМ,

__________________________________________________________

наименование образовательного учреждения)

М.П.

инспекции

гостехнадзора

Документ о прохождении обучения:

Серия ______ N ____________ от "__" __________2____г.

"__"_________2____г. Личная подпись_______________

Выдано удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

Дата выдачи

Серия, N удостоверения тракториста-машиниста (тракториста)

Разрешительные категории

Наименование инспекции гостехнадзора, выдавшей удостоверение

Подпись государственного инженера-инспектора гостехнадзора.
 Печать