(лицевая сторона заявления)
В государственную инспекцию гостехнадзора ___________________________________ |
(наименование инспекции) |
от ________________________________________________________________________ |
(фамилия, имя отчество) |
Дата рождения _________________, место рождения ____________________________ |
(республика, |
__________________________________________________________________________ |
край, область, автономный округ, район, населенный пункт) |
Проживающего (ей) _________________________________________________________ |
(адрес места жительства, пребывания) |
__________________________________________________________________________ |
Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие регистрацию) вид(ы) ________________________________________________________ |
серия(и) _____________________ номер(а) ____________________________________ , |
выдан(ы) __________________________________________________________________ |
(когда, кем) |
ЗАЯВЛЕНИЕ |
Прошу выдать, заменить удостоверение тракториста-машиниста (тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с ________________________ _______________________________________________ ______________________________ |
(окончанием подготовки, срока |
__________________________________________________________________________ |
действия удостоверения, срока лишения, утратой, после самоподготовки) |
Удостоверение на право управления самоходными машинами вид _________________ |
_______________________ серия ____________ номер __________________________ |
категории (квалификации)______________________получал(а)_____________________ |
__________________________________________________________________________ |
(наименование органа и дата выдачи) |
К заявлению прилагаю_______________________________________________________ |
__________________________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________ |
" __ " ______ 2____ г. ____________________ |
(подпись) |
Указанные данные и документы проверил. |
От заявителя приняты _______________________________________________________ |
__________________________________________________________________________ |
" __ " ______ 2____ г.________________________________________________________ |
(должность, подпись, фамилия государственного |
(продолжение Приложения N 1
к Инструкции о порядке допуска
к управлению самоходными машинами
и выдачи удостоверений
тракториста-машиниста (тракториста)
(оборотная сторона заявления)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
__________________________________________________________________________ |
(направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать, заменить | |
__________________________________________________________________________ | |
удостоверение без экзаменов, отзыв с указанием причин) | |
" __ " _______ 2____ г. _______________________________________________________ | |
(должность, подпись, фамилия государственного | |
ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНО: Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста) | |
Серия ___________ номер ___________ категории _______________________________ | |
Временное разрешение | |
Серия ____________ номер __________________________________________________ | |
Указанные документы получил(а) " __ " _______2 ____г. ________________________ | |
(подпись) | |