Приложение 3
к Положению о системе квалификационных требований к
руководителям и специалистам организаций, осуществляющих
профессиональную деятельность на рынке ценных бумаг, а
также к индивидуальным предпринимателям -
профессиональным участникам рынка ценных бумаг
АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ
на регистрацию (перерегистрацию) в Едином реестре аттестованных лиц
1. Ф.И.О. (при смене фамилии в скобках укажите прежнюю фамилию) | ||||
__________________________________________________________________________ | ||||
__________________________________________________________________________ | ||||
2. Гражданство _______________ Число, месяц, год рождения ______________________г. | ||||
3. Паспорт: серия _______ N _______________, выданный _________________________г. | ||||
__________________________________________________________________________ | ||||
Наименование выдавшего органа | ||||
4. Место жительства: | ||||
область ___________________, город ______________________________________ | ||||
| ||||
улица ________________________, дом ___, корп. ___, квартира ________________, | ||||
контактный телефон _____________________________________________________ | ||||
| ||||
5. Имеете ли Вы непогашенную (неснятую) судимость за преступления в сфере экономики? Да/Нет | ||||
(Ненужное зачеркнуть) | ||||
| ||||
6. Имеете ли Вы высшее образование? Да/Нет (Ненужное зачеркнуть) | ||||
| ||||
наименование учебного заведения ________________________________________ | ||||
| ||||
специальность ______________________ год окончания ______________________ | ||||
| ||||
7. Являлись ли Вы должностным лицом и/или специалистом организации - профессионального участника рынка ценных бумаг, у которой была аннулирована лицензия на право осуществления деятельности? | ||||
Да/Нет (Ненужное зачеркнуть) | ||||
| ||||
Укажите наименование организации ____________________________________ | ||||
| ||||
Укажите период работы (с) __________ (по ) ______________________________ | ||||
| ||||
Укажите должность __________________________________________________ | ||||
| ||||
8. Место работы в настоящее время: | ||||
| ||||
наименование организации ___________________________________________ | ||||
| ||||
дата выдачи лицензии __________ N лицензии*__________________________ | ||||
| ||||
должность _________________________________________________________ | ||||
руководитель высш. |
| руководитель средн. звена |
| контролер |
| специалист |
Личная подпись ________________ | Дата заполнения ___________ г. |
__________________________________________________________________________ |
Ниже этой линии анкету заполняет руководитель организации
Факт постоянной работы ____________________________________________________ |
(Ф.И.О. работника) |
в _________________________________________________________________________ |
(наименование организации) |
по состоянию на _________/_______/_______ в указанной должности подтверждаю. |
К квалификации указанного лица организация претензий не имеет.
__________________________ |
|
(должность руководителя) |
|
__________________________ | _______________________________ | |
(Ф.И.О. руководителя) | М.П. | (подпись руководителя) |
_________________
* Лицензия на право осуществления профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений
"КОДЕКС"