АКТ
"___" ______19___г. контролер Российской государственной пробирной палаты |
___________________________________________________________________________________ |
(фамилия и инициалы) |
___________________________________________________________________________________ |
совместно с ___________________________________________________________________________________ |
(фамилия и инициалы должностных лиц предприятия, учреждения,организации) |
произвели отбор проб (изъятие изделий) от ______________________________________________ |
(перечисляются все материалы, |
___________________________________________________________________________________ |
сырье, изделия) |
для проверки (анализа) содержания в них драгоценных металлов и (или) драгоценных камней. |
Отобрано на анализ
NN | Наименование отобранных проб | Наименование драгоценного металла (драгоценного камня), содержащегося в пробе (изделии) | Общее количество материала (изделий), от которых отобраны пробы | Отобрано проб (изделий) на анализ | Норма | ||
|
|
| коли- | лигату- | количество, г | лигатурная масса, г |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отобранные пробы (изделия, материалы), признанные ОТК годными, упакованы в присутствии вышеуказанных лиц и опечатаны печатью контролера Российской государственной пробирной палаты и сданы на ответственное хранение
__________________________________________________________________________________ (должность) |
__________________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы) |
__________________________ для отправки их в ________________________________________ |
государственную инспекцию пробирного надзора или лабораторию данного предприятия, учреждения, организации или другого учреждения _______________________________________ _______________________________________________________ срок. |
Контролер ________________________________
Российской государственной пробирной палаты
| Подпись |
| (фамилия, имя и отчество) |
|
|
_____________________________________________________________________________________ | |
(должностные лица, организации, принимавшие участие в отборе проб (изъятии изделий)) | |
| |
| Подпись |
| (фамилия, имя и отчество) |
Перечисленные в настоящем акте пробы (изделия, материалы) в опечатанном виде приняты мною на ответственное хранение с обязательством отправить их в указанные в акте адреса и сроки.
______________________________________________________________________________________ | |
| |
| Подпись |
| (фамилия, имя и отчество) |
"___" _______________19 ___ г.