МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ
ПРОМЫШЛЕННОСТИ  РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО

от 15 марта 1996 года N 11-6/15

     

[Классификация пневмокониозов]

Управление профилактической медицины направляет для руководства в работе методические указания "Классификация пневмокониозов" N 95/235, утвержденные Минздравмедпромом России, подготовленные специалистами клиники профессиональных заболеваний НИИ медицины труда РАМН, а также кафедры профпатологии Российской академии последипломного образования Минздравмедпрома России.

Новая классификация пневмокониозов полностью соответствует требованиям международной классификации ВОЗ и МОТ.

Методические указания необходимо использовать при установлении диагноза профессионального заболевания центрами профпатологии, при дифференциальной диагностике заболеваний пылевой этиологии, а также в работе главных профпатологов, кафедр профпатологии вузов.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОКОНИОЗОВ

Методические указания N 95/235

Методические рекомендации предназначены для врачей медико-санитарных частей, территориальных лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь работникам различных отраслей промышленности, подвергающихся воздействию промышленных аэрозолей.

В разработке рекомендаций принимали участие сотрудники НИИ медицины труда РАМН: Милишникова В.В., Монаенкова А.М., Бурмистрова Т.Б., Еловская Л.Т., Иванова И.С. (кафедра профпатологии Российской академии последипломного образования Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ), Иванова Л.А., Лощилов Ю.А., Дуева Л.А., Попова Н.Г., Просина И.И., Полякова И.Н., Филимонова М.Н., Кузьмина Л.А., Безрукавникова Л.М.     

Классификация пневмокониозов обсуждена и утверждена на секции "Профессиональная патология" Проблемной комиссией РАМН "Научные основы медицины труда" (май, 1995 года).

ВВЕДЕНИЕ

До настоящего времени для диагностики пневмокониозов в нашей стране используется классификация 1976 года, в которую лишь частично были включены принципы кодирования рентгенологических изменений согласно международной классификации пневмокониозов.

В классификации 1976 года в зависимости от вида воздействующей пыли выделено шесть групп пневмокониозов: силикоз, силикатозы (асбестоз, талькоз и др.), металлокониозы (бериллиоз, сидероз и др.), карбокониозы (антракоз, графитоз и др.), пневмокониозы от смешанных пылей (антракосиликоз, сидеросиликоз, силикосиликатоз, пневмокониоз электросварщиков и др.), пневмокониозы от органической пыли (хлопка, льна, зерна и др.).

За время, прошедшее после принятия указанной классификации пневмокониозов, получены многочисленные научные данные, касающиеся этиологии, патогенеза, клинико-функциональных, рентгенологических, морфологических и других аспектов, которые позволили уточнить, а в некоторых вопросах и переосмыслить сложившиеся ранее представления о пневмокониозах. Наблюдения показывают, что выделенные пневмокониозы от смешанных пылей - антракосиликоз, силикосидероз и силикосиликатоз имеют большое сходство с течением силикоза. В то же время объединенные в группу металлокониозов бериллиоз, сидероз и другие пневмокониозы от рентгеноконтрастных пылей имеют существенное различие. Проведенные исследования показали, что, несмотря на сложный состав почти всех промышленных аэрозолей, их условно, в зависимости от характера преимущественного воздействия и развивающегося патологического процесса в легких, можно разделить на пыли высоко- и умереннофиброгенного, слабофиброгенного и токсико-аллергенного действия. В настоящее время накоплен значительный материал о клинико-иммунологических. рентгенологических, морфологических и других изменениях при пневмокониозах, позволяющий по иному ставить вопрос о принципах  классификации пневмокониозов с уточнением этиологии, клинико-функциональных, рентгенологических и морфологических проявлений заболевания в зависимости от характера воздействующей промышленной пыли. Полученные данные позволили расширить и уточнить представление об определении самой формы заболевания.

Под пневмокониозом следует понимать профессиональное заболевание легких от воздействия промышленной пыли, проявляющееся хроническим диффузным пневмонитом с развитием фиброза легких.

В структуре предлагаемой новой классификации сохранены основные разделы: этиологическая группировка пневмокониозов; рентгенологическая характеристика пневмокониозов; клинико-функциональная характеристика пневмокониозов. Но кроме этого, в классификацию внесен раздел - патоморфологическая характеристика пневмокониозов.

Научная новизна и практическая значимость данной классификации заключается прежде всего в использовании нового принципа систематизации пневмокониозов в зависимости от эффекта действующей промышленной пыли, а не химического состава, что использовалось в прежней классификации.

Выделено три группы пневмокониозов, каждая из которых характеризуется сходством патогенеза, гистологическими, функциональными, цитологическими и иммунологическими проявлениями, что позволяет более правильно проводить выбор рациональной терапии и решать вопрос трудоспособности.

В классификацию введен весь комплекс кодирования рентгенологических признаков, предложенных в международной классификации пневмокониозов, что позволило исключить условное обозначение трех стадий заболеваний.

1. ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ГРУППИРОВКА ПНЕВМОКОНИОЗОВ

Новая классификация пневмокониозов, основанная на преимущественном действии промышленной пыли и ответной реакции организма, включает не шесть (как ранее), а три группы пневмокониозов.

1.1. Пневмокониозы, развивающиеся от воздействия высоко- и умереннофиброгенной пыли (с содержанием свободного диоксида кремния более 10% - силикоз и приближающиеся по своей сущности к силикозу антракосиликоз, силикосидероз, силикосиликатоз. Эти пневмокониозы часто имеют склонность к прогрессированию фиброзного процесса и осложнению туберкулезной инфекцией.

1.2. Пневмокониозы от слабофиброгеннои пыли (содержанием диоксида кремния меньше 10% или не содержащей его). К ним относятся силикатозы (асбестоз, талькоз, каолиноз, оливиноз, нефелиноз, пневмокониоз, вызываемый цементной пылью, слюдяной пневмокониоз), карбокониозы (антракоз, графитоз, сажевый пневмокониоз и др.), пневмокониоз шлифовальщиков или наждачников, пневмокониозы от рентгеноконтрастных пылей (сидероз, в том числе от аэрозоля при электросварке или газорезке преимущественно железных изделий, баритоз, станиоз, манганокониоз и др.). Этим формам пневмокониозов наиболее свойственны умеренно выраженный фиброз, более доброкачественное и мало прогрессирующее течение, нередко осложнения неспецифической инфекцией, хроническим бронхитом, что главным образом и определяет тяжесть состояния больных.

1.3. Пневмокониозы от аэрозолей токсико-аллергенного действия (пыль, содержащая металлы-аллергены, пластмасс и других полимерных материалов, органические пыли и др.) - бериллиоз, алюминоз, легкое фермера и другие хронические гиперчувствительные пневмониты. При этих пневмокониозах распространенный интерстициальный и (или) гранулематозный процесс в легких отличается своеобразными клиническими проявлениями, в основе которых лежит иммунопатологическое состояние, характеризующееся клинически в начальных стадиях картиной хронического бронхо-бронхиолита, альвеолита прогрессирующего течения с исходом в диффузный пневмофиброз.

Как показывает опыт, несмотря на, казалось бы, однородность воздействующих видов пыли, развивающиеся пневмокониозы в каждой из этих групп отличаются друг от друга, иногда значительно, как по клинико-рентгенологическим, так и лежащим в их основе патоморфологическим проявлениям. Это во многом определяется особенностями механизмов действия различных видов промышленных аэрозолей.

Среди пневмокониозов от воздействия высокофиброгенной пыли наиболее распространенным видом является силикоз, развивающийся от вдыхания пыли, содержащей свободный диоксид кремния. Наиболее часто силикоз развивается у работающих в горнорудной промышленности (бурильщики, проходчики, забойщики и другие); в машиностроительной промышленности (пескоструйщики, обрубщики, земледелы, стерженщики и другие); в производстве огнеупорных и керамических материалов, среди рабочих, изготовляющих динас, шамот и другие огнеупорные изделия; при проходке тоннелей, обработке кварца, гранита, размоле песка. Наиболее тяжелые формы силикоза развиваются от пыли с большим содержанием свободного диоксида кремния.

Антракосиликоз, развивающийся при вдыхании угольно-породной пыли с высоким содержанием свободного диоксида кремния, чаще всего у шахтеров угольных шахт (проходчики, бурильщики и др.), по клинико-рентгенологическим проявлениям в сущности не отличается от силикоза.

Приближаются по своей сущности к силикозу сидеросиликоз, обусловленный воздействием пыли со значительным содержанием кварца и наблюдаемый в основном среди подземных рабочих железорудных шахт, и силикосиликатозы, развивающиеся от вдыхания пыли с высоким содержанием свободного диоксида кремния у работающих в фарфоро-фаянсовой и керамической промышленности, в производстве шамота и других огнеупорных изделий.

Пневмокониозы от слабофиброгенной пыли без или с незначительным содержанием кварца (< 10%) представляют в настоящее время наиболее распространенную группу разнообразных видов пневмокониоза. К ним относятся талькоз, пневмокониоз, вызываемый цементной пылью, слюдяной пневмокониоз. В эту группу входят карбокониозы - пневмокониозы, обусловленные воздействием разновидностей углеродсодержащей пыли (уголь, графит, сажа, кокс). При карбокониозах чаще наблюдается умеренно выраженный преимущественно интерстициальный фиброз. Наиболее распространенным среди них является антракоз, развитие которого возможно у шахтеров, работающих только на выемке угля, у рабочих обогатительных фабрик и некоторых других производств, работа которых связана с вдыханием угольной пыли.

К пневмокониозам от слабофиброгенной пыли относится также пневмокониоз электросварщиков и газорезчиков, при котором в основном идет речь об отложении в легких рентгеноконтрастной пыли, наждачников или шлифовальщиков, пневмокониоз от комбинированного воздействия сажи, талька и других компонентов резиновых смесей и другие. Рентгенологически при этих пневмокониозах возможны малые округлые (эффект рентгеноконтрастности) и линейные, неправильной формы (интерстициального типа) затемнения.

Среди этиологических факторов пневмокониоза у электросварщиков и газорезчиков следует учитывать не только пыль оксидов железа, но и аэрозоль других металлов (марганец, кобальт, хром, алюминий и др.), а также и диоксида кремния.

Асбестоз возникает в результате воздействия пыли асбеста (в России добывается и используется только хризотиласбест). Благодаря ценным свойствам асбест применяется практически во всех отраслях народного хозяйства. Важной областью применения его является производство асботекстильных и асботехнических изделий для автомобильной, авиационной, тракторной, химической, металлургической отраслей промышленности, для судостроения и машиностроения. Развитие асбестоза может иметь место как при добыче, так и при его обработке и применении.

Типичным представителем гиперчувствительного пневмонита - пневмокониоза от воздействия аэрозолей токсико-аллергенного действия - является бериллиоз, возникающий от труднорастворимых соединений бериллия. Причиной гиперчувствительных пневмонитов могут быть различные виды пыли органического происхождения и других промышленных аэрозолей, включавших аллергенные компоненты (металлы-аллергены, пыль пластмасс и других полимерных материалов, биологически активные вещества и др.).

Заболевание развивается у лиц различных профессий, имеющих контакт на производстве с промышленными аэрозолями, обладающими аллергенным действием. При этом концентрация пыли не имеет решающего значения в развитии заболевания. Оно возникает при незначительном, но длительном и постоянном контакте с аллергеном. Можно полагать, что заболевание возникает у лиц с повышенной чувствительностью к ксенобиотикам, обусловленной аномалией иммунной системы.

2. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПНЕВМОКОНИОЗОВ

Рентгенологически пневмокониозы характеризуются диффузным фиброзом легочной ткани, фиброзными изменениями плевры и корней легких. В новой классификации рентгенологическая характеристика пневмокониозов, основанная на кодировании выявляемых затемнений в легких и изменений плевры, максимально приближена к соответствующему набору стандартных эталонов, предусмотренных международной классификацией пневмокониозов. Это позволяет исключить из рентгенологического раздела классификации деление пневмокониотического фиброза на три стадии, ибо тяжесть заболевания зависит не столько от степени фиброза, сколько от особенностей клинических проявлений и функциональных нарушений. Рентгенологически степень выраженности кониотического фиброза оценивается характером выявляемых затемнений - их формой и размером, профузией, т.е. плотностью насыщения этих затемнений на 1 см и протяженностью (распространенностью) их по зонам правого и левого легкого. В классификации уточнены характеристики, оценивающие профузию и распространенность затемнений.

Выявляемые затемнения в легких разделяют на две категории: маленькие (малые) и большие затемнения.

Маленькие затемнения характеризуются формой, размером, профузией (т.е. плотностью насыщения этих затемнений на 1 см) и протяженностью (распространением) их по зонам правого и левого легкого. Различают две формы малых затемнений: округлые (узелковоподобного типа) и линейные неправильной формы (интерстициального типа) затемнения.

В зависимости от размеров затемнений выделяют три градации.

Размеры округлых затемнений обозначаются символами: "р" - до 1,5 мм в диаметре, "g" - от 1,5 до 3 мм в диаметре, "г" - от 3,0 до 10 мм в диаметре.

Размеры линейных неправильной формы затемнений обозначаются символами "s" - тонкие, линейные до 1,5 мм шириной, "t" - средние, линейные от 1,5 до 3,0 мм шириной, "u" - грубые, пятнистые, неправильные от 3,0 до 10 мм шириной.

Малые затемнения округлой формы, как правило, имеют четкие контуры, среднюю интенсивность, носят мономорфный диффузный характер с преимущественным расположением в верхних, средних зонах.

Малые линейные неправильной формы затемнения, отражающие перибронхиальный, периваскулярный и межуточный фиброз, имеют мелкосетчатый, ячеистый и тяжисто-ячеистый характер с преимущественным расположением в средних и нижних зонах.

Классификация пневмокониозов предусматривает обязательную регистрацию выявляемых затемнений всех форм и размеров с помощью вышеописанных символов, записывающихся дважды. Если затемнения, выявляемые в легких, имеют одну форму и размеры, то символы записываются одинаковые через дробь (р/р; g/g; s/s). Если наряду с основными (главными) затемнениями наблюдаются затемнения другой формы или размеров (т.е. второстепенные), то записываются разные символы также через дробь (p/g; g/t; p/s; s/t; p/r и др.). При этом в числителе регистрируются основные (главные) затемнения, в знаменателе - дополнительные, второстепенные.

Профузия, обозначающая плотность насыщения или концентрацию маленьких затемнений на 1 см легочного поля, характеризуется тремя категориями (1, 2, 3). 1 - единичные маленькие затемнения (легочный бронхо-сосудистый рисунок дифференцируется): 2 - немногочисленные маленькие затемнения (легочный бронхо-сосудистый рисунок частично дифференцируется); 3 - множественные малые затемнения (легочный бронхо-сосудистый рисунок не дифференцируется).

Плотность насыщения оценивается по следующей шкале: 0-0; 0/1; 1/0; 1/1; 1/2; 2/1; 2/2; 2/3; 3/2; 3/3. При этом числитель обозначает плотность насыщения выявляемых основных форм затемнений, а знаменатель - других наблюдаемых форм затемнений. Плотность насыщения последних оценивается как меньшая или большая по отношению к основным формам затемнений. Например, если плотность насыщения основных затемнений наблюдается по всем легочным полям как "2", то профузия оценивается как 2/2 (1/1; 3/3). Если наряду с плотностью насыщения основных форм затемнений встречается большая или меньшая плотность насыщения других форм затемнений на определенную площадь в легких, то профузия регистрируется по шкале как 2/3 или 2/1 соответственно.

Протяженность маленьких затемнений оценивает пространственное распределение их по зонам обоих легких (верхняя, средняя, нижняя зоны легких).

Большие затемнения обозначаются символами А, В, С в зависимости от размеров поражения:

А - отдельные (или одиночные) затемнения от 1 до 5 см или несколько затемнений, которые в сумме не должны превышать 5 см в диаметре;

В - одно или несколько больших затемнений, размеры, не превышающие размер правой верхней доли (до 10 см в диаметре);

С - одно или несколько больших затемнений, размером превышающие размер правой верхней доли (более 10 см в диаметре).

Большие затемнения или узловые образования формируются при слиянии маленьких округлых затемнений на месте ателектазов, пневмонических фокусов, при осложнении туберкулезом. Большие затемнения могут быть одно- или двусторонними. Форма их может быть округлая или неправильная, что зависит от причины формирования. Контуры их могут быть четкими и нечеткими. Формирование узловых образований чаще наблюдается при узелковых, реже при интерстициальных формах пневмокониоза.

Рентгенологический раздел классификации дополнен оценкой изменений плевры при воздействии пыли асбеста. При этом выделяется два вида плевральных изменений - диффузные плевральные утолщения (наложения) и локальные (ограниченные) наложения (бляшки). Чаще поражается париетальная плевра с преимущественной локализацией на стенках грудной клетки, диафрагме, в области реберно-диафрагмальных углов и реже в других отделах. Крайне редко поражаются верхушки.

Висцеральная плевра поражается реже и характеризуется утолщением междолевой плевры как главной, так и дополнительных ее отделов.

Диффузные плевральные утолщения, определяемые на боковых (латеральных) стенках грудной клетки, оцениваются по ширине и протяженности, отдельно для правой и левой половины грудной клетки. Ширина плевральных утолщений оценивается по трем градациям: а, в, с; а - ширина плевральных наложений до 5 мм, в - ширина плевральных наложений от 5 до 10 мм, с - ширина плевральных наложений более 10 мм. Ширина рассчитывается от внутренней границы грудной стенки до внутреннего края паренхимально-плевральной границы, представленной на рентгенограмме как четко очерченный контур.

Протяженность диффузных плевральных утолщений определяется распространенностью их на грудной стенке, реберно-диафрагмальных углах и представлена тремя градациями по длине (1, 2, 3); 1 - длина плевральных наложений до 1/4 латеральной стенки грудной клетки; 2 - длина плевральных наложений не более 1/3 латеральной стенки грудной клетки; 3 - длина плевральных наложений 1/2 и более латеральной стенки грудной клетки.

Локальные (ограниченные) плевральные утолщения (бляшки) в основном поражают задние паравертебральные и передние отделы грудной стенки на уровне 6 -10 ребер и могут проецироваться на рентгенограмме как на переднюю, так и на боковые отделы грудной клетки. Локальные утолщения при проецировании на боковую стенку оцениваются как по ширине, так и по протяженности, а при проецировании их на переднюю стенку грудной клетки рассчитывается только протяженность этих утолщений.

Диффузные плевральные утолщения и бляшки чаще бывают двусторонними. Односторонние плевральные наложения (утолщения) чаще встречаются на левой стороне.

Склонность к обызвествлению наблюдается чаще при поражении париетальной плевры. Плевральные обызвествления оцениваются только по протяженности по 3 градациям (1, 2, 3); 1 - обызвествления плевры с максимальным диаметром до 2 см одного обызвествления или суммы мелких обызвествлений; 2 - обызвествления плевры от 2 см до 10 см одного обызвествления или суммы нескольких обызвествлений; 3 - обызвествления плевры более 10 см.

При оценке рентгенограмм легких необходимо отдельно отмечать изменения диафрагмальной плевры с обеих сторон, а также облитерацию реберно-диафрагмальных углов, которая характеризуется закрытием угла с переходом изменений на плевру боковой стенки грудной клетки.

Соответственно международной классификации пневмокониозов более широко включены дополнительные рентгенологические признаки (символы), которые имеют важное значение в диагностике заболевания.

Дополнительные признаки (символы):