Об утверждении Положения о медицинском освидетельствовании летного состава авиации Вооруженных Сил Российской Федерации (с изменениями на 19 июня 2009 года)

СПРАВКA N ____________*

_________________________________________________________________________________________________

(воинское звание, войсковая часть, фамилия, имя, отчество)

при освидетельствовании "____" ___________________ 199___ г. во врачебно-летной комиссии ___________________________________________________________________

по статье _______ графы _________ Расписания болезней (приказ Министра обороны Российской Федерации 1999 года N ____________)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз (по-русски) __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Фоновые данные: АД ______________________________ пульс ____________________

Председатель врачебно-летной комиссии
____________________________________

(воинское звание, подпись, фамилия)

М.П.

Секретарь ____________________________

                                              (подпись, фамилия)

________________
     * Номер справки соответствует порядковому номеру в протоколе.