Об утверждении Положения о медицинском освидетельствовании летного состава авиации Вооруженных Сил Российской Федерации (с изменениями на 19 июня 2009 года)

Угловой штамп
военно-медицинского учреждения (врачебно-летной комиссии)

Приложение N 7
к Положению (п.53, 59, 62)

ФОРМА

СПРАВКA N ____________*

___________________________________________________________________________

(воинское звание, войсковая часть, фамилия, имя, отчество)

освидетельствован врачебно-летной комиссией _________________________________

                                                                                      (наименование комиссии)

"____" ___________________ 199___ г.

Диагноз (по-русски) и заключение ВЛК о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

по статье _______ графы _________Расписания болезней (приказ Министра обороны Российской Федерации 1999 года N ____________)

___________________________________________________________________________

(заключение комиссии: предоставить

___________________________________________________________________________

освобождение от всех работ и нарядов с посещением классных занятий на

___________________________________________________________________________

______ суток; предоставить полное освобождение от исполнения обязанностей

___________________________________________________________________________

военной службы сроком на ________ суток; предоставить освобождение от

___________________________________________________________________________

полетов с исполнением других обязанностей военной службы сроком на

___________________________________________________________________________

30 или 45 суток с последующим медицинским освидетельствованием)

Председатель врачебно-летной комиссии
____________________________________

(воинское звание, подпись, фамилия)

М.П.

Секретарь ____________________________

                                             (подпись, фамилия)

________________
     * Номер справки соответствует порядковому номеру в протоколе.