Об утверждении Положения о медицинском освидетельствовании летного состава авиации Вооруженных Сил Российской Федерации (с изменениями на 19 июня 2009 года)

1.

Фамилия, имя, отчество____________________________________________________

2.

Год рождения_____________________________________________________________

3.

Образование_____________________________________________________________

4.

Основная профессия______________________________________________________

5.

Постоянное место жительства (город, район, область)_________________________

_________________________________________________________________________

(для военнослужащих - адрес и условное наименование части)

6.

Авиационная подготовка___________________________________________________

7.

Результаты обследования:

Медицинское освидетельствование

Предварительное -ВВК военного комиссариата субъекта Российской Федерации

Окончательное - ВЛК военно-учебного заведения по подготовке летного состава

1

2

3

1.

Жалобы и анамнез

2.

Перенесенные заболевания и травмы

3

Антропометрические данные:

рост стоя

рост сидя

длина рук

длина ног

вес тела

динамометрия становая

динамометрия ручная:

правая кисть

левая кисть

4.

Данные хирургического исследования

общее физическое развитие

покровы тела

лимфатические узлы

костно-мышечная система

периферические сосуды

мочеполовая система

анус и прямая кишка

Диагноз

Заключение

Дата, подпись, фамилия и инициалы хирурга

5.

Данные исследования внутренних органов:

жалобы и анамнез

питание (индекс массы тела)

эндокринная система

сердце:

границы

тоны

функциональная проба

в покое

после 15 приседаний

после 2 минут отдыха

в покое

после 15 приседаний

после 2 минут отдыха

пульс

артериальное давление

органы дыхания

органы пищеварения

печень

селезенка

почки

результаты лабораторных исследований

результаты рентгенологического исследования

данные электрокардиографии

Диагноз:

Заключение

Дата, подпись, фамилия и инициалы терапевта

6.

Данные исследования нервной системы:

жалобы и анамнез (травмы, припадки, обмороки, невротические явления в детстве, нервные заболевания и инфекции нервной системы)

наследственность

двигательная сфера

рефлексы

чувствительность

вегетативная нервная система

особенности психики

другие исследования

Диагноз

Заключение

Дата, подпись, фамилия и инициалы невропатолога

7.

Данные дерматовенерологического исследования

Диагноз

Заключение

Дата, подпись, фамилия и инициалы дерматовенеролога

8.

Данные исследования органа зрения:

правый глаз

левый глаз

правый глаз

левый глаз

жалобы и анамнез

острота зрения без коррекции

острота зрения с коррекцией

рефракция скиаскопическая

ближайшая точка ясного зрения

веки и конъюнктива

слезные пути

оптические среды

глазное дно

зрачки и их реакция

цветоощущение (не различает таблицы NN)

бинокулярное зрение

Диагноз:

Заключение

Дата, подпись, фамилия и инициалы окулиста

9.

Данные исследования ЛОР-органов

справа

слева

справа

слева

жалобы и анамнез

дефекты речи

носовое дыхание

обоняние

острота слуха на шепотную речь

барофункция ушей

функция вестибулярного аппарата (НКУК, ПКУК, качели Хилова)

рентгенография придаточных пазух носа

дополнительные методы исследования (аудиометрия, калорическая реакция и др.)

Диагноз

Заключение

Дата, подпись, фамилия и инициалы отоларинголога

10.

Данные исследования зубов и полости рта

жалобы и анамнез

прикус

слизистая полости рта

десны

зубы

Диагноз:

Заключение

Дата, подпись, фамилия и инициалы стоматолога

11.

Специальные исследования

а) результаты барокамерного исследования:

характер испытания, оценка результатов (при наличии пониженной переносимости указываются данные, послужившие основанием оценки)

Дата, подпись, фамилия и инициалы врача, проводившего обследование

8. Результаты освидетельствования

а) предварительное медицинское освидетельствование ВВК при военном комиссариате субъекта Российской Федерации (указать наименование субъекта) "____ " ___________________ 19___ года:

ДИАГНОЗ:__________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

по статье ________ графы I Расписания болезней (приказ Министра обороны Российской Федерации 1999 года N ________) - ________ годен к поступлению в (указать полное наименование военно-учебного заведения)

Председатель комиссии ______________________________________________

                                                          (воинское звание, подпись,

___________________________________________________________________

М.П.

                                            фамилия и инициалы)

Секретарь комиссии _________________________________________________

                                                   (подпись, фамилия и инициалы)

б) окончательное медицинское освидетельствование ВЛК (указать наименование военно-учебного заведения по подготовке летного состава)

"_____" __________________19__ года

ДИАГНОЗ:__________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

по статье _________ графы I Расписания болезней (приказ Министра обороны Российской Федерации 1999 года N _______) - ___________ годен к летному обучению

Председатель комиссии ______________________________________________

                                                          (воинское звание, подпись,

___________________________________________________________________

М.П.

                                            фамилия и инициалы)

Секретарь комиссии _________________________________________________

                                                   (подпись, фамилия и инициалы)