Форма N 16-а
к пп. 15. 41 Инструкции
СПРАВКА
Дана гражданину _____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) | |
в том, что он по направлению военного комиссариата ________________ района N____от "__"_ ____________ ___ г. проходил стационарное (амбулаторное) медицинское обследование (лечение) с "___ " ______ ____г. по "___ " _______ ___г. | |
в ________________________________________________________________________ (наименование медицинского учреждения и его адрес) | |
м.п. | Военный комиссар_____________________________ (наименование района) |
| ______________________________________________ (воинское звание, подпись, фамилия) |