Форма N 16
к пп.15.41 Инструкции
Угловой штамп | Главному врачу | ||
| ______________________________________________ | ||
| ______________________________________________ |
НАПРАВЛЕНИЕ
Гражданин________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, год рождения) | ||
направляется______________________________________________________________ (указать цель направления: обследование (лечение) и др.) | ||
Диагноз:__________________________________________________________________ | ||
Явиться на призывной пункт с результатами обследования для повторного медицинского освидетельствования к ____ часам "__" _________ ____ г. | ||
М.П. | Военный комиссар________________________ | |
| _________________________________________ (воинское звание, подпись, фамилия) | |
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (линия отреза) | ||
ИЗВЕЩЕНИЕ | ||
Кому ________________________________________________________________ (должность руководителя предприятия) | ||
В соответствии с Федеральным законом "О воинской обязанности и военной службе" гражданин _________________________________________________________ | ||
(фамилия, имя, отчество) | ||
направляется для стационарного (амбулаторного) медицинского обследования (лечения ) в_______________________________________________________________ | ||
(наименование медицинского учреждения и его адрес) | ||
В связи с этим прошу Вас предоставлять ему время для прохождения курса стационарного (амбулаторного) обследования (лечения) и повторного медицинского освидетельствования на призывном пункте ________________ района к "__" часам "__" _______ ____ г. | ||
М.П. | Военный комиссар __________________________________________________ | |
_________________________________________ | ||
“___” __________ ____г. | ||
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ | ||
Я, _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) | ||
о явке в военный комиссариат с результатами обследования (лечения) для проведения мероприятий, связанных с призывом на военную службу, назначенной на "__"___________ ____ г. к "___" часам, оповещен. | ||
_______________________________________________ |