А. Антропометрические данные, данные медицинских исследований, другие сведения
Группа крови | АВ (IV) | Резус-фактор | Rh + | ||||||
Дата | Рост/масса тела | ЭКГ-иссле- дование | Флюоро- графия органов грудной клетки | Анализ крови | Анализ мочи | Профила- ктические прививки | Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности медикаментозных средств и др. веществ) | Перенесенные заболевания | |
"2" 02. 96 | 168/60 | В норме | N 25 от 10.01.96 - в норме | В норме | В норме |
|
|
| |
"2" 10. 96 | 172/62 | В норме |
| В норме | В норме |
|
|
| |
" " __ ___ г. |
|
|
|
|
|
|
|
| |
" " __ ___ г. |
|
|
|
|
|
|
|
| |
Б. Заключения врачей-специалистов
При первоначальной постановке на воинский учет | При призыве на военную службу | |||||||
Статья, пункт Расписания болезней и Таблицы дополнительных требований, категория годности к военной службе и показатель предназначения для прохождения военной службы (в соответствии с Положением о военно-врачебной экспертизе). Дата медицинского освидетельствования (осмотра). | ||||||||
Врач | 2 февраля 1996 г. | 20 октября 1997 г. | 20 апреля 1999 г. | "__" ____ г. | ||||
Хирург | Здоров | Здоров | 70-б | |||||
Категория годности | "А" | Подпись, дата | "А" | Подпись, дата | "Д" | Подпись, дата |
| Подпись, дата |
Показатель предназначения | 1 |
| 1 |
|
|
|
|
|
Терапевт | Здоров | Здоров | Здоров | |||||
Категория годности | "А" | Подпись, дата | "А" | Подпись, дата | "А" | Подпись, дата |
| Подпись, дата |
Показатель предназначения | 1 |
| 1 |
|
|
|
|
|
Психиатр | Здоров | Здоров | Здоров | |||||
Категория годности | "А" | Подпись, дата | "А" | Подпись, дата | "А" | Подпись, дата |
| Подпись, дата |
Показатель предназначения | 1 |
| 1 |
|
|
|
|
|
Окулист Цветоощущение, острота зрения правый глаз, левый глаз | 34-г VIS OD=0,1 с коррекцией сферы 3,5 Д = 1,0 VIS OS=1,0 | 34-г VIS OD=0,1 с коррекцией сферы 3,5 Д = 1,0 VIS OS=1,0 | 34-г N VIS OD=0,1 с коррекцией сферы 3,5 Д = 1,0 VIS OS=1,0 | |||||
Категория годности | "Б" | Подпись, дата | "Б" | Подпись, дата | "Б" | Подпись, дата |
| Подпись, дата |
Показатель предназначения | 4 |
| 4 |
| 4 |
|
|
|
Оториноларинголог Шепотная речь, справа, слева | Здоров | Здоров | Здоров | |||||
Категория годности | "А" | Подпись, дата | "А" | Подпись, дата | "А" | Подпись, дата |
| Подпись, дата |
Показатель предназначения | 1 |
| 1 |
| 1 |
|
|
|
Стоматолог | Здоров | Здоров | Здоров | |||||
Категория годности | "А" | Подпись, дата | "А" | Подпись, дата | "А" | Подпись, дата |
| Подпись, дата |
Показатель предназначения | 1 |
| 1 |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
| |||||
Категория годности |
| Подпись, дата |
| Подпись, дата |
| Подпись, дата |
| Подпись, дата |
Показатель предназначения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||
Категория годности |
| Подпись, дата |
| Подпись, дата |
| Подпись, дата |
| Подпись, дата |
Показатель предназначения |
|
|
|
|
|
|
|
|
В. Итоговое заключение врача, руководящего работой врачей-специалистов
При первоначальной постановке на воинский учет | При призыве на военную службу | |||||||
Дата | 2 февраля 1996 г. | 20 октября 1997 г. | 20 апреля 1999 г. | "___ " ____г. | ||||
Диагноз, статьи. | Диагноз: близорукость правого глаза в 3,5 дптр. | Диагноз: близорукость правого глаза в 3,5 дптр | Диагноз: ампутация правого предплечья на уровне верхней трети. Близорукость правого глаза в 3,5 дптр. | Диагноз: | ||||
| Статьи, пункты: 34-г | Статьи, пункты -34-г | Статьи, пункты: 70-б, 34-г | Статьи, пункты | ||||
Категория годности к военной службе и показатель предназначения | "Б" | Подпись, дата | "Б" | Подпись, дата | "Д" | Подпись, дата |
| Подпись, дата |
| 4 |
| 4 |
|
|
|
|
|