Форма бланка листка,
подтверждающего получение в аптечном учреждении лекарственных
средств на льготных условиях
Карта учета льготного отпуска лекарственных средств
Ф.И.О. гражданина, имеющего льготный статус .............................................................................................................................................................
Основание для лекарственного бесплатного / с 50-процентной скидкой со стоимости обеспечения лекарственными средствами * ...........................................................................................................................................................................................................................................................
номер амбулаторной карты ................................................ серия и номер полиса ОМС .........................................................................................
Наименование лекарственного средства | Серия и номер рецепта | Наименование ЛПУ, выдавшего рецепт, или его штамп | Ф.И.О. врача, выдавшего рецепт | Дозировка, количество выданного лекарственного средства | Стоимость лекарственного средства | Дата отпуска | Наименование аптечного учреждения или его штамп | Ф.И.О. работника аптечного учреждения, его подпись | Подпись получателя |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
_______________
* В качестве основания для льготного отпуска лекарственных средств указывается законодательный акт, утвердивший эту льготу, или шифр льготной категории согласно территориальному перечню шифров категорий и групп населения, имеющих льготный статус.
Настоящий бланк выдается лечебно-профилактическим учреждением, которое обеспечивает гражданина бесплатной медицинской помощью в рамках территориальной программы государственных гарантий.
Бланк действителен в течение одного календарного года, по истечении которого подлежит возврату в выдавшее его лечебно-профилактическое учреждение и заменен на новый.
СОГЛАСОВАНО
Министерство внутренних
дел Российской федерации
от 19 августа 1999 года
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
ЗАО "Кодекс"