Министерство здравоохранения Российской Федерации | Код учреждения по ОКУД |
Рецепт
(взрослый, детский - ненужное зачеркнуть)
"......... ".......................... 199 г.
Ф.И.О. больного | |||
Возраст | |||
Ф.И.О. врача | |||
руб. | коп. | Rp. | |
............................................................................................................................................................................................... | |||
руб. | коп. | Rp. | |
............................................................................................................................................................................................... | |||
руб. | коп. | Rp. | |
............................................................................................................................................................................................... | |||
Подпись и личная печать врача |
| ||
Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяцев, 1 года. (ненужное зачеркнуть) |