СОГЛАСОВАНО
с Министерством внутренних дел
Российской Федерации
Форма бланка
Министерство здравоохранения Российской Федерации | Код формы по ОтКуД 3108805 Медицинская документация |
Рецепт | Серия....... N......... | |||||
За полную стоимость | Бесплатно | Оплата: 50% | ||||
1 | 2 | 3 | ||||
Ф.И.О. больного __________________________________________________________ | ||||||
(полностью) | ИОВ | Дети | Прочие | |||
Возраст ________________________________________________________________ | ||||||
Адрес или N медицинской карты амбулаторного больного________________________ | ||||||
Ф.И.О. врача | ||||||
| ||||||
Руб. Коп. Rp | ||||||
.________________________________________________________________________ | ||||||
|
|
Рецепт действителен в течение 10 дней, 1 месяца, 2 месяцев (ненужное зачеркнуть)