____________________________________________________________________
Рецептурный бланк - учетная форма N 148-1/у-04(л) дополнительно включена с 1 января 2005 года приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 года N 257, в редакции, введенной в действие со 2 августа 2006 года приказом Минздравсоцразвития России от 13 июня 2006 года N 476. - См. предыдущую редакцию.
____________________________________________________________________
Министерство | УТВЕРЖДЕН приказом Министерства здравоохранения и социального развития | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Штамп | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Код ЛПУ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Код формы по ОКУД 3108805 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Форма N 148-1/у-04 (л) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Код категории | Код нозологической формы | Источник финансирования (подчеркнуть) | % оплаты: | Код лекарственного средства | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Федеральный | 1. Бесплатно | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Субъект РФ | 2. 50% | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Муниципальный | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
S | S | S | L | L | L | . | L | |||||||||||||||||||||||||||||||||
РЕЦЕПТ Серия | N | Дата выписки: | 200 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ф.И.О.пациента | Дата рождения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
СНИЛС | |||||||||||||||||||||||
N страхового |
Адрес или N медицинской карты амбулаторного пациента | |||
(история развития ребенка) | |||
| |||
Ф.И.О. врача | |||
Руб. | Коп. | Rp. | Дозировка | Кол-во ед. | |||||||||||||
..... | ..... | D.t.d. | ........................................ | ............ | .............. | ||||||||||||
..... | ...... | Signa: | ........................................ | ............ | .............. | ||||||||||||
(код врача, фельдшера) Подпись и личная печать врача | |||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||
Рецепт действителен в течение месяца
- - - - - - - - - - - - | (Заполняется специалистом аптечного учреждения) | - - - - - - - - - - - - |
Отпущено по рецепту: | Торговое наименование: | ||||
Дата отпуска: " | " | 200 ______ | Количество: | ||
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - | (линия отрыва) | - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - |
Корешок рецептурного бланка | Способ применения | ||||||||
Наименование | Продолжительность | дней | |||||||
|
|
| |||||||
лекарственного средства: | Количество приемов в день: | раз | |||||||
Дозировка: | На 1 прием: | ед. | |||||||