Приложение 1
к Инструкции о порядке возмещения ущерба
в случае гибели (смерти) или причинения увечья
сотруднику органов внутренних дел, а также
ущерба, причиненного имуществу сотрудника
органов внутренних дел или его близких
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Военно-врачебной комиссии | _________________________________________________ | |||
| (наименование органа внутренних дел) | |||
Ранение, контузия, увечье, заболевание | ____________________________________ | ||
| (фамилия, имя, отчество) | ||
_______________, ____ года рождения, | ________________________________________ | ||
| (специальное звание, должность, | ||
______________________________________________________________________________ | |||
последнее место службы) | |||
______________________________________________________________________________ | |||
______________________________________________________________________________ | |||
______________________________________________________________________________ | |||
______________________________________________________________________________ | |||
______________________________________________________________________________ | |||
(диагноз) | |||
приведшее (шая) к смерти "___" _____ "____" г., по которой он (она) согласно
заключению | ________________________________________________________________ |
| (наименование ВВК) |
|
|
от "___" ___________ "___" г. на основании статьи ___________ графы ______________
приказа МВД России от "___" _______ "_____" г. N _____ был(а) признан(а)_______________________________________________________________________________
Ранение, контузия, увечье, заболевание ___________________________________
______________________________________________________________________________ |
(указать: военная травма; получено в период службы в органах внутренних дел; |
______________________________________________________________________________ |
не связано с прохождением службы) |
Основание: протокол N ____ от " ___ " __________ "_____" г. заседания ВВК.
Гербовая печать | Председатель ВВК |
|
| специальное звание | (_________________) |
|
|
|
| Секретарь | (_________________) |
"___" _________"___" г.