Недействующий

Об утверждении форм ежеквартального сводного и ежемесячного отчетов (утратил силу с 11 апреля 2001 года на основании приказа ФОМС России от 15 марта 2001 года N 16)

Приложение N 1
к приказу
Федерального фонда ОМС
от 09.06.98 N 56

УТВЕРЖДЕН
приказом Федерального
фонда обязательного
медицинского страхования
от 09.06.98 N 56

Представляется в Федеральный фонд
обязательного медицинского страхования
территориальным фондом в течение
45 дней по окончании отчетного
квартала и за год до 10 апреля
следующего года

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования

__________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)

ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫЙ СВОДНЫЙ ОТЧЕТ
по страховым взносам, платежам и финансовым санкциям
в фонды обязательного медицинского страхования
на 01 ______________ 199_ г.

(периодичность представления: квартал, полугодие,
9 месяцев, год)


Зарегистрировано	Код стр.
плательщиков взносов, всего:	010
в т.ч. - юридических лиц	011
- иные	012
Зарегистрировано
плательщиков платежей, всего:	020
в т.ч. - областных (краевых)	021
- городских	022
- районных	023
Проведено документальных		Форма N СО
проверок: - с начала года	030
- за отчетный квартал	031
Проведено камеральных проверок: - с начала года	040
- за отчетный квартал	041	Дата отправления ________ ______
Количество принятых расчетных ведомостей: - с начала года	050	Дата получения ______ _______
- за отчетный квартал	051

2. Страховые взносы и финансовые санкции в Федеральный
и территориальный фонды ОМС (тыс. руб.)


Наименование показателя	Код стр.	Показатели
1	2	3	4
Фонд оплаты труда, с которого исчислены		ФФОМС	ТФОМС
страховые взносы - всего с начала года	060
- за отчетный квартал	061
Остаток задолженности на начало года: по страховым взносам - за плательщиками:	070
- за фондом	071
по пеням, штрафам - за плательщиками:	072
- за фондом	073
Начислено страховых взносов с начала года: в т.ч. - в отчетном квартале	080 081
Доначислено взносов с начала года:	090
в т.ч. - в отчетном квартале	091
Начислено пеней, штрафов с начала года:	100
в т.ч. - в отчетном квартале	101
Перечислено по данным плательщиков с начала года: - страховых взносов	110
- пеней и штрафов	111
в т.ч. за отчетный квартал: - страховых взносов	112
- пеней и штрафов	113
Погашено плательщиками с начала года: <*> - страховых взносов	120
- пеней и штрафов	121
из стр. 121 пеней в порядке перерасчета	122
в т.ч. за отчетный квартал - страховых взносов	123
- пеней и штрафов	124
из стр. 124 пеней в порядке перерасчета	125
Остаток задолженности на конец отчетного периода: по страховым взносам - за плательщиками	130
из них просроченная задолженность	131
- за фондом	132
по пеням и штрафам - за плательщиками	133
- за фондом	134
Справочно: поступило на счета фондов с начала года:
на транзитные счета фондов (филиалов), всего:	140
- страховых взносов	141
- пеней и штрафов	142
в т.ч. за отчетный квартал - страховых взносов	143
- пеней и штрафов	144
на основной счет фондов: всего:	145
- страховых взносов	146
- пеней и штрафов	147
в т.ч. за отчетный квартал - страховых взносов	148
- пеней и штрафов	149
Справочно:
а) зачтено плательщикам излишне перечисленных средств в счет очередных платежей с начала года:	150
б) возвращено плательщикам из фондов ОМС излишне перечисленных средств с начала года:	151
Расшифровка:
<*> погашено плательщиками в порядке взаимозачета с начала года:
из стр. 120: - страховых взносов	160
из стр. 121: - пеней и штрафов	161

3. Платежи из бюджета в территориальный фонд
на обязательное медицинское страхование
неработающего населения


Наименование показателя		Код стр.	Показатели
Общая численность неработающего населения		170
- из них застраховано, чел.		171

Наименование показателя	Код стр.	С начала года	За отчетный квартал
1	2	3	4
Остаток задолженности за плательщиками платежей на ОМС на начало года:	180
в т.ч. пени, штрафы	181		Х
Сумма платежей, подлежащих к уплате:	190
Начислено пеней, штрафов:	200
Всего причитается к уплате:	210
Поступило платежей:	220
Поступило начисленных пеней, штрафов:	230
Остаток задолженности на конец
отчетного периода:	240		Х
в т.ч. пени, штрафы	241
Справочно:
из стр. 220: поступило платежей в порядке взаимозачета	250
из стр. 230: поступило пеней, штрафов в порядке взаимозачета	251

"__" _____________ 199_ год

Исполнительный директор

Главный бухгалтер

М.П.

Исполнитель,
телефон