Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве (утратило силу на основании постановления Минтруда России от 31.12.2002 N 86)

     происшедшего _________ с ___________________________________________________,

(Дата)

(Фамилия, имя, отчество пострадавшего)

     работающим (ей) работавшим (ей)_____________________________________________

(Наименование организации, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя и его регистрационные данные, профессия (должность) пострадавшего)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

     Составлен акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1 N _____________

от ____________, утвержденный ________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество и должность лица, утвердившего акт)

2. Диагноз по листку временной нетрудоспособности или по справке лечебного учреждения (при несчастном случае со смертельным исходом - по заключению судебно-медицинской экспертизы) ______________________________________________

____________________________________________________________________________

     3. Продолжительность временной нетрудоспособности __________ рабочих дней.

     Освобожден (а) от работы с "____" ____________г. по "_____" ________________г.

4. Продолжительность выполнения другой работы при переводе на нее пострадавшего _____________ рабочих дней.

5. Размер пособия по временной нетрудоспособности, выплаченного пострадавшему ,_________________________________________________________ руб.

6. Единовременная выплата пострадавшему ____________________________ руб.

7. Единовременная выплата лицам, имеющим право на ее получение в случае смерти пострадавшего ____________________________________________________ руб.

8. Сумма ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда _______ руб.

9. Сумма ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение в случае смерти пострадавшего ____________________________________________________ руб.

10. Сумма оплаты дополнительных расходов, связанных с повреждением здоровья, на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию пострадавшего ___________________________________________________________ руб.

11. Сумма доплат до прежнего заработка при переводе пострадавшего на другую работу __________________________________________________________________ руб.

12. Стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая на производстве ________________________________________ руб.

13. Стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на производстве ___________________________________________________ руб.

14. Сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и др.) _____________________________________________ руб.

15. Суммарный ущерб от последствий несчастного случая на производстве

___________________________________________________ руб.

(Сумма строк 5 - 14)

16. Сведения о решении прокуратуры о возбуждении или отказе в возбуждении уголовного дела по факту несчастного случая на производстве _____________________

____________________________________________________________________________

Работодатель __________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество работодателя или лица, им уполномоченного, должность, дата, подпись)

Бухгалтер ______________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, дата, подпись)