Регистрационный N ________________ | В_______________________________________ |
Дата регистрации __________________ |
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Заявитель______________________________________________________________________________
(для юридических лиц - наименование и организационная форма, для
______________________________________________________________________________
индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, паспортные данные)
______________________________________________________________________________
просит выдать заключение на ____________________________________________________________
(вид деятельности)
______________________________________________________________________________
Почтовый адрес заявителя и местоположение лицензируемого объекта
______________________________________________________________________________
телефон ___________, телефакс__________________
К заявлению прилагаются документы согласно пункту 4.1 Порядка
1.______________________________________________________________________________
2.______________________________________________________________________________
3.______________________________________________________________________________
4.______________________________________________________________________________
Дата | Личная подпись заявителя |