Об утверждении Порядка определения происхождения товаров из Особой экономической зоны в Калининградской области (с изменениями на 19 января 2004 года)

1. Отправитель (наименование и почтовый адрес)

4. N _______________________

СЕРТИФИКАТ
О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА
из Особой экономической зоны в Калининградской области

2. Грузополучатель (наименование и почтовый адрес)

Для предоставления в _________

З.Средства транспорта и маршрут следования (насколько известно)

5. Для служебных отметок

6. N п/п

7. Количество мест и вид упаковки

8.Наименование товара, марка, код по ТН ВЭД

9. Вес брутто/ нетто,
кг

10. Номер и дата счета-фактуры (проформы)

11. Удостоверение
Настоящим удостоверяется, что декларация заявителя соответствует действительности

12. Декларация заявителя
Нижеподписавшийся заявляет, что вышеприведенные сведения соответствуют действительности; что все товары полностью произведены или подвергнуты достаточной переработке в Особой экономической зоне в Калининградской области и что они отвечают требованиям происхождения, установленным в отношении таких товаров в соответствии с Федеральным законом "Об Особой экономической зоне в Калининградской области" и иными правовыми актами, относящимися к определению происхождения товаров в Особой экономической зоне в Калининградской области

Подпись

Дата

Печать

Подпись

Дата

Печать