Приложение N 3
к Временной инструкции о порядке
применения отдельных положений
Дисциплинарного устава в таможенных
органах Российской Федерации
______________________________________ (должность, звание, Ф.И.О. начальника) ______________________________________ | ||
|
|
АКТ
Мною _______________________________________________________________________ (должность, звание, Ф.И.О.) в присутствии: __________________________________________________________________ (должность, звание, Ф.И.О. сотрудников) ______________________________________________________________________________ составлен настоящий акт о нижеследующем: ________________________________________ (место, дата, время) сотрудник _____________________________________________________________________ (должность, звание, Ф.И.О.) находился на службе в состоянии __________________________________________________ (алкогольного, наркотического или _______________________________________________________________ опьянения. токсического) |
Имеются следующие признаки, свидетельствующие, что _____________________________ (Ф.И.О.) находятся в состоянии ___________________________________________________________ (алкогольного, наркотического или ____________________ опьянения*: _______________________________________________ токсического) (в произвольной форме описать ______________________________________________________________________________ состояние сотрудника) ______________________________________________________________________________ |
________________
* Могут быть следующие признаки, подтверждающие состояние опьянения:
а) подтверждающие состояние алкогольного опьянения:
- запах алкоголя в выдыхаемом воздухе;
- нарушена координация движений, неустойчивость, шатающаяся походка;
б) подтверждающие состояние наркотического и токсического опьянения:
- ускоренная речь, быстрая смена ассоциаций и поверхностность суждений;
- снижение критики к своему поведению и высказываниям;
- узкие зрачки и бледность.
Свое состояние _________________________________ объяснил: ____________________ (Ф.И.О.) _______________________________________________________________________________ (в произвольной форме изложить объяснения) _______________________________________________________________________________ _____________________________________ направлен на медицинское освидетельствование (Ф.И.О.) для установления факта употребления алкоголя и состояния алкогольного (наркотического, токсического) опьянения. _________________________________________ Результаты медицинского освидетельствования: ______________________________________ (заполняется _______________________________________________________________________________ после проведения медицинского освидетельствования) |
Свой отказ от письменных объяснений и медицинского освидетельствования _______________________________________________________________________________ (Ф.И.О.) мотивировал ___________________________________________________________________ (в произвольной форме изложить причины отказа от _______________________________________________________________________________ предоставления объяснений) _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ |
Содержание данного акта подтверждаем личными подписями:
___________________ | _______________ | ___________________ |
______ _____________ | _______________ | ___________________ |
Настоящий акт составлен:
___________________ | _______________ | ___________________ |
Приложение: письменное объяснение сотрудника, привлекаемого к дисциплинарной ответственности.