Приложение Г
Примерная форма
Предприятие _______________________________ | |||
(наименование предприятия) | |||
Адрес _____________________________________ | |||
АКТ-СЕРТИФИКАТ
от "___" ___________________ 199_ г.
Мною, специалистом ____________________________________________________ | |
| (наименование предприятия) |
_______________________________________________________________________ (Ф.И.О.) | |
в присутствии __________________________________________________________ | |
| (должность, организация, Ф.И.О.) |
проведено периодическое техническое освидетельствование лифта рег. N ____ по адресу ____________________. Владелец лифта _________________________________________________________.
При этом установлено:
N п/п | Изложение выявленных нарушений и пункт нормативного документа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПРЕДЛОЖЕНИЯ
по устранению нарушений
N п/п | Содержание предложения | Срок выполнения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
РЕЗУЛЬТАТЫ ТЕХНИЧЕСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
А) Лифт находится в ____________ исправном состоянии, ________ обеспечивающем его безопасную работу.
Б) Эксплуатация лифта ________________ соответствует "Правилам устройства и безопасности эксплуатации лифтов".
Подписи:
Специалист _______________________________________ | (________) | ||
Присутствующие лица ______________________________ | (________) |
Данный акт хранить в паспорте лифта до срока следующего освидетельствования.