на 1000 руб. N ________________________
(по реестру ф.11)
От кого _____________________ о почтовом переводе N ____________
(по ф.5)
Иванова Н.Н. на 1000 руб.
Адрес ______________________________________________________________
(почтовый индекс)
Куда
получателя
_________________________________________________________ реквизиты
(почтовый индекс) (адрес)
______________________
(подробный адрес)
МП там.органа
____________________________________________________________________
(наим.там орг.)
Кому_______________________________________________________________
Оплата производится по адресу ______________________________________
____________________________________________________________________
с _______ до ________
Обведенное жирной чертой заполняется отправителем.
(оборотная сторона ф.112)
Вторичное извещение
выписано __________
(дата)
Плата за доставку
______________ руб.
Подлежит оплате
___________________
(подпись)