ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ ____ года |
|
(федеральный список кандидатов заверен Центральной избирательной комиссией Российской Федерации |
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение федерального списка кандидатов в депутаты Государственной Думы от избирательного объединения "Россия", во главе которого находятся:
1. Иванов Иван Иванович, 10 августа 1950 года рождения, работает инженером-конструктором Московского производственного объединения "Вымпел", проживает в городе Москве.
2. Петров Петр Петрович, 17 ноября 1965 года рождения, работает фрезеровщиком на заводе "Штамп" (г.Тверь), проживает в городе Твери.
3. Сергеев Сергей Сергеевич, 12 декабря 1969 года рождения, работает врачом скорой помощи Александровской районной больницы, проживает в городе Саратове.
От группы регионов "Сибирь" в списке баллотируется региональная группа кандидатов, во главе которой находятся:
1. Павлова Валентина Ивановна, 2 марта 1948 года рождения, домохозяйка, проживает в поселке Высоком Иркутской области.
2. Васильев Василий Васильевич, 12 декабря 1969 года рождения, работает брокером в акционерном обществе "ННН" (г.Лесной Омской области), проживает в городе Омске.
3. Ибрагимова Алия Сафиуловна, 1 сентября 1932 года рождения, пенсионерка, проживает в городе Сургуте Тюменской области.
N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта | Подпись и дата ее |
1 | |||||
2 |
Подписной лист удостоверяю: (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, ___________________________________________________________________________________________________________ собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)
|
Уполномоченный представитель избирательного объединения, избирательного блока: (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения) ___________________________________________________________________________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации, на территории которого осуществлялся сбор подписей) |
Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой или непогашенной судимости, в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства.