Акт передачи детей, достигших 18-летнего возраста,
из детского амбулаторно-поликлинического учреждения
в общую амбулаторно-поликлиническую сеть
от _______________________ N _________
число, месяц, год
Комиссия в составе:
Председателя _______________________________________________________
Членов (Ф.И.О.) ____________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
рассмотрела медицинские документы (форма 112/у, 025-1/у, ф.063З/у;
переводные эпикризы и листы уточненных диагнозов)
на _________________ подростков, в т.ч. ____________ _____________
количество юношей девушек
____________________________________________________________________
наименование детского амбулаторно-поликлинического учреждения, адрес
представлена медицинская документация на подростков:
с I группой здоровья ____________ , в т.ч. юношей _________________
число
со II группой здоровья ___________ , в т.ч. юношей _________________
число
с III группой здоровья ___________ , в т.ч. юношей _________________
число
После проведенной экспертизы медицинских документов и осмотра
_______ подростков, состоящих на диспансерном учете, членами
число
комиссии принято под наблюдение поликлиники для взрослых ________
подростков, в т.ч. юношей _______________.
Из них:
с I группой здоровья ____________ , в т.ч. юношей _________________
число
со II группой здоровья ___________ , в т.ч. юношей _________________
число
с III группой здоровья ___________ , в т.ч. юношей _________________
число
Не принято ______________ подростков, из них юношей __________
число
Списки подростков, принятых и не принятых данным актом,
прилагаются.
Комиссия предлагает ___________________________________________
наименование детского амбулаторно-
поликлинического учреждения
устранить отмеченные дефекты и повторно представить документацию в
____________________________________________________________________
наименование амбулаторно-поликлинического учреждения для взрослых
к _______________________ (указывается срок).
Примечание. В списках должны быть предусмотрены следующие графы: номер по порядку; фамилия, имя, отчество; число, месяц и год рождения, домашний адрес; место учебы/работы; диагноз детского амбулаторно-поликлинического учреждения; диагноз амбулаторно-поликлинического учреждения для взрослых; замечания комиссии.
Подписи: Председатель комиссии
Члены комиссии
Руководитель Департамента
организации медицинской помощи
населению
А.А.Карпеев
Начальник Управления охраны
помощи здоровья матери и ребенка
Д.И.Зелинская