Наименование детского амбулаторно-
поликлинического учреждения, передающего детей
подросткового возраста _______________________
Адрес ________________________________________
СПИСОК
детей подросткового возраста, подлежащих передаче
в амбулаторно-поликлиническое учреждение общей сети
NN п/п | Ф.И.О. | Пол | Дата рождения (число, месяц, год) | Домашний адрес | Место учебы/ | Диагноз детского амбулаторно-поликлинического учреждения | Диагноз военно-врачебной комиссии (ВВК) | Заключение приписной комиссии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Главный врач детского амбулаторно-
поликлинического учреждения
Подпись
Начальник Управления охраны
здоровья матери и ребенка
Д.И.Зелинская