Об усилении мероприятий по профилактике туляремии

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТУЛЯРЕМИИ

(Методические указания)

Туляремия - острое лихорадочное заболевание токсико-аллергического, реже септического характера, вызываемое мелкой грамоотрицательной коккобактерией Francisella tularensis.

Широкий круг животных - источников инфекции и разнообразие путей заражения людей обусловливает полиморфизм клинических проявлений этого заболевания.

Международная статистическая классификация болезней (десятый пересмотр, ВОЗ 1995 год) предусматривает следующие клинические формы туляремии: ульцерогландулярная туляремия (по старой классификации язвенно-бубонная, синоним - кожно-бубонная); окулогландулярная туляремия (глазо-бубонная, офтальмическая); легочная туляремия (торакальная); желудочно-кишечная туляремия (абдоминальная); генерализованная туляремия; другие формы туляремии (в том числе ангинозно-гландулярная); туляремия неуточненная.

По тяжести инфекционного процесса различают легкие, средней тяжести и тяжелые клинические формы туляремии. По длительности течения различают острую, затяжную и рецидивирующую формы туляремии.

Во время эпидемических вспышек выявляют инапарантную (бессимптомную, латентную) туляремию.

Пути внедрения возбудителя в организм в значительной мере определяют последующее развитие той или иной клинической картины.

Инкубационный период при туляремии в большинстве случаев в среднем составляет 3-7 дней с колебаниями в ту или иную сторону (от нескольких часов до 2-3 недель), в зависимости от дозы заражения и входных ворот инфекции. Для туляремийной инфекции нехарактерно наличие продромального периода. Независимо от клинической формы для туляремии типично острое (редко постепенное) начало с познабливанием или потрясающим ознобом и резким повышением температуры тела до 38-40 град.С и выше. Вначале лихорадка носит постоянный характер, а затем могут быть различные варианты. Для начального периода характерны слабость, головная боль, головокружение, снижение аппетита, язык обложен серовато-белым налетом, имеют место разной локализации мышечные боли, особенно в поясничной области и икроножных мышцах, нарушение сна, повышенная потливость, особенно в ночные часы, отставание пульса от температуры (относительная брадикардия), тенденция к снижению кровяного давления.

Продолжительность начального периода общих клинических проявлений 2-3 дня, затем обнаруживаются признаки той или иной клинической формы. Длительность лихорадочного периода при туляремии 2-3 недели и более в зависимости от клинической формы, тяжести заболевания и начала специфического лечения. В тяжелых случаях сильная головная боль, бессонница, эйфория; характерен своеобразный внешний вид больного - синюшно-багровый цвет лица, наиболее выраженный на веках, вокруг глаз, на губах, на мочках ушей. Нередко вокруг подбородка - бледный треугольник - facies tularaemica, отмечаются явления конъюктивита, сосуды склер инъицированы, точечные кровоизлияния на слизистой оболочке полости рта, возможны носовые кровотечения. Печень увеличивается и пальпируется со 2-3 дня болезни, селезенка обычно увеличивается позже - с 6-9 дня болезни.

При осмотре кожных покровов можно выявить элементы сыпи эритематозного, папулезного, розеолезного и петехиального характера. Сыпь чаще обнаруживается при затяжном течении болезни, возникая с 3 дня, и держится до 8-12 дня болезни. После угасания сыпи появляется пластинчатое или пластинчато-отрубевидное шелушение: пигментация после сыпи сохраняется до недели.

Температура быстро нарастает ко 2-3 дню болезни; типы температурных кривых самые разнообразные: ремиттирующая, неправильно интермиттирующая, постоянная и ундулирующая. Волнообразная лихорадка связана с поражением лимфатической системы, ее подъемы совпадают с периодом нагноения лимфоузлов. Продолжительность лихорадки колеблется от 5-7 дней до 30 дней, чаще 2-3 недели. Фаза выздоровления сопровождается непостоянным субфебрилитетом. В случае присоединения осложнений (пневмония, плеврит) изменяется и характер лихорадочной ремиссии (ремиттирующая и интермиттирующая).

Продолжительность болезни составляет в среднем от 16 до 30 суток, при преобладании поражения лимфатической системы (по старой классификации - развитии бубонов) болезнь затягивается до 2-3 месяцев.

Для туляремии характерна умеренная лейкопения или нормоцитоз в первые дни болезни, в разгаре болезни наблюдается палочкоядерный сдвиг, токсическая зернистость в нейтрофилах, лимфоцитоз, моноцитоз (в 3-4 раза), эозинопения, при тяжелом течении - анэозинофилия, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.

В месте заноса возбудителя лимфогенно и/или гематогенно могут образовываться характерные для туляремии очаговые некрозы, со своеобразной клинической симптоматикой.

Лимфадениты занимают центральное место в клинике туляремии.

Поскольку начальный период заболевания не имеет патогномоничных симптомов для диагностики туляремии, исключительно важное значение имеет тщательный эпидемиологический анамнез. Характерным для туляремии в эпидемиологическом отношении является отсутствие контагиозности, т.е. опасности заражения здоровых людей от больного человека. Учитывая это обстоятельство, при необходимости больной может быть госпитализирован в терапевтическое или другое отделение.

1. Ульцерогландулярная форма туляремии (по старой классификации язвенно-бубонная). Для этого клинического варианта характерно наличие кожного дефекта (язвочки), или как принято называть первичного аффекта, в месте внедрения возбудителя. Язвочка, а она может быть не одна, чаще образуется в результате трансмиссивного заражения - укуса слепня, комара и редко при непосредственном присасывании клеща. Язвочка, как правило, локализуется из открытых частях тела (шея, предплечья, голени), проходит динамику развития: пятно, папула, везикула, пустула, язва.

Трансмиссивный путь заражения типичен для летнего (теплого) времени года.

Данная форма туляремии может быть также результатом контактного заражения при снятии шкурок, разделке тушек инфицированных животных, таких как зайцы, ондатры, водяные полевки. Размер язвочек, как правило, не превышает 5-7 мм в поперечнике. Края ее несколько приподняты за счет инфильтрации ткани: отделяемое язвочки серозно-гнойное, скудное, болезненность незначительная. Образование первичного аффекта в виде изъязвления кожи всегда сопровождается лимфаденитом - увеличением и умеренной болезненностью лимфатических узлов, их локализация связана с местом внедрения возбудителя. Наличие лимфангоита для ульцерогландулярной формы туляремии нетипично. Язвочка заживает под коркой довольно медленно, в течение 2-3 недель, а иногда и больше и оставляет после отпадения корочки депигментированное пятно или уплощенный рубец.

Эта форма туляремии протекает обычно легко и значительно реже средней тяжести. Длительность заболевания обычно не превышает 2-3 недель, особенно при своевременно предпринятом специфическом лечении. Язвочка в силу небольших размеров и потому, что не причиняет особых болезненных ощущений, иногда остается незамеченной больными (примерно в 15% случаев). Иногда дефект кожи на месте заражения может вообще отсутствовать и тогда ведущим в клиническом симптомокомплексе заболевания является увеличенный лимфоузел, т.е. воспаление регионарного лимфатического узла. Локализация лимфаденита в этих случаях является четким указанием на место входных ворот инфекции.

2. Гландулярная форма туляремии (по старой классификации бубонная). Как правило, лимфаденит при туляремии наблюдается в результате контактного заражения, т.е. при обработке и разделке тушек инфицированных животных. Возможно заражение также и трансмиссивным путем и через инфицированную воду при переходе вброд. Чаще заражение происходит через кожу рук с последующим вовлечением в воспалительный процесс группы локтевых и подмышечных лимфатических узлов. Лимфаденит развивается через 2-3 дня от начала болезни, постепенно увеличиваются лимфоузлы и достигают максимума размеров к 5-8 дню болезни. Различают первичный и вторичный лимфаденит Первичный аффект возникает вследствие лимфогенного распространения возбудителя, вторичный лимфаденит развивается при гематогенном распространении возбудителя, как результат септического туляремийного процесса. Лимфаденит бывает одиночным и множественным - вовлекается группа регионарных лимфоузлов, возникают конгломераты лимфоузлов и отчасти в процессе участвуют и прилегающие ткани (периаденит). Отдельные лимфоузлы в составе конгломерата претерпевают различные изменения. В то время как в одних наблюдается острое воспаление, другие нагнаиваются и самопроизвольно вскрываются.

Выделяют несколько периодов развития лимфаденита: начальный, период полного формирования, период угасания или обратного развития.

Размеры лимфаденита могут варьировать от лесного ореха до размеров куриного яйца, а иногда и больше. Подвижность лимфоузла ограничена, болезненность не резко выражена, явления периаденита умеренно выражены или отсутствуют. Исход лимфаденита, как и при других клинических формах, может быть различным: полное рассасывание, нагноение с последующим самопроизвольным или хирургическим вскрытием, заканчивающимся рубцеванием.

При изъязвлении лимфоузла выделяется густой сливкообразный гной с формированием свища и дальнейшим рубцеванием и склеротизацией стойким уплотнением лимфоузла в результате замещения ткани узла соединительной тканью.

При нагноении и четкой флюктуации следует произвести хирургическое вскрытие. В этом случае происходит более быстрое заживление. Один из исходов туляремийного лимфаденита - уменьшение его в размерах, уплотнение за счет замены дифференцированной ткани соединительной тканью. В таком состоянии лимфатический узел может оставаться длительное время (месяцами). Обычно размеры таких склеротизированных лимфатических узлов невелики (не превышают размеров боба или лесного ореха), они безболезненны и практически больных не беспокоят. Лимфоузлы рассасываются медленно и волнообразно со сменой периодов обострения и ремиссии. Исход лимфаденита, длительность заболевания находятся в прямой зависимости от своевременного специфического лечения.

Что касается дифференциального диагноза ульцерогландулярной и гландулярной формы туляремии, то следует иметь в виду лимфадениты при чуме, кожную форму сибирской язвы, туберкулез лимфатических узлов, инфекционный мононуклеоз и другие заболевания, характеризующиеся воспалением и увеличением периферических лимфатических узлов.

Указанные клинические варианты туляремии могут быть результатом заражения не только в теплое время года, но и в другие сезоны, что определяется особенностями хозяйственной деятельности людей и их контактами с природой. Трансмиссивные вспышки или групповые заболевания обычно охватывают и детей.

3. Окулогландулярная форма туляремии (офтальмическая, по старой классификации - глазо-бубонная). Как следует из названия, эта форма развивается в результате заражения через слизистую оболочку глаза. Для этого клинического варианта характерным является острый специфический конъюнктивит с сильным слезотечением, выраженной отечностью век до резкого сужения глазной щели, резко выраженное набухание переходной складки, слизисто-гнойное отделяемое. На слизистой оболочке, особенно нижнего века, отмечаются воспалительные образования в виде желтовато-белых узелков, размером с просяное зерно. Иногда из-за отечности век больной не в состоянии открыть глаз. Специфические поражения глаз при туляремии, как правило, односторонние, сопровождающиеся воспалительной реакцией со стороны предушных и подчелюстных лимфатических узлов, т.е. формирование лимфаденита. Заражение происходит при умывании водой из инфицированных водоисточников или при купании, а также при случайном внесении в глаз инфекции руками. В связи с этим окулогландулярная (офтальмическая) форма может проявляться в сочетании с ульцерогландулярной или гландулярной формами туляремии.

Офтальмическая форма туляремии протекает довольно тяжело, однако, встречается сравнительно редко - 1-2% случаев. Объяснением этому служит бактерицидное действие лизоцима слезы, поэтому специфический туляремийный конъюнктивит может развиваться в результате попадания на слизистую оболочку глаза большой дозы возбудителя.