ВЕДОМСТВЕННОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ |
Сведения об операциях обязательного страхования за январь - _________ 199__г. | ФОРМА N 4-С Почтовая - квартальная |
Представляют страховые организации | Срок представления |
|
|
Страховая организация ____________________________________________________
________________________________________________________________________
Место нахождения ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Номер лицензии на осуществление
страхования _____________________________________________________________
Регистрационный номер страховщика _______________________________________
Организационно-правовая форма ___________________________________ по КОПФ
Форма собственности ______________________________________________ по КФС
Раздел 1. Обязательное личное страхование пассажиров
Виды транспорта | Код | Количество заключенных договоров (ед.) | Количество застрахованных (чел.) | Страховая сумма | Страховые взносы (тыс. руб.) | Количество страховых случаев (ед.) | Страховые выплаты - всего | В том числе в случае | ||||
|
|
|
|
|
|
|
| травмы | смерти | |||
|
|
|
|
|
|
| кол-во (чел.) | сумма | кол-во | сумма | кол-во | сумма |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
Воздушный | 101 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Железнодорожный | 102 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Морской | 103 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Водный внутренний | 104 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Автомобильный | 105 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО | 106 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"___"________________ 19___г. Руководитель _______________________________
(фамилия и N телефона исполнителя)
Раздел 2. Обязательное государственное личное страхование
сотрудников Государственной налоговой службы
Российской Федерации
Налоговый орган | Код строки | Количество застрахован- | Страховая сумма | Страховые | Количество | Страховые | В том числе в случае | ||||||||
|
|
|
|
|
|
| гибели (смерти) | инвалидности | тяжких телесных повреждений | менее тяжких телесных повреждений | |||||
|
|
|
|
|
| кол-во (чел.) | сумма | кол-во (чел.) | сумма | кол-во (чел.) | сумма | кол-во (чел.) | сумма | кол-во (чел.) | сумма |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"___"________________ 19___г. Руководитель _________________________________
(фамилия и N телефона исполнителя)
Раздел 3. Обязательное медицинское страхование