О порядке выплаты в Министерстве обороны Российской Федерации единовременных пособий военнослужащим, гражданам, призванным на военные сборы, и членам их семей (с изменениями на 4 июля 2009 года) (утратил силу с 03.07.2012)

Приложение N 1
к Инструкции (п. 15),
утвержденной приказом
Министра обороны
Российской Федерации
от 2 февраля 1999 года N 55
(в редакции, введенной в действие
 с 12 сентября 2009 года
приказом Минобороны России
 от 4 июля 2009 года N 619, -
 см. предыдущую редакцию)

ФОРМА

Руководителю
_________________________________
(наименование организации)
от ______________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________________,
проживающего по адресу: ___
________________________________
_______________________________,
паспорт
_______________________________
(кем и когда выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас  рассмотреть  вопрос  о  выплате мне единовременного пособия в связи с гибелью (смертью),  наступившей  при  исполнении обязанностей военной службы, моего(ей)

_____________________________________________________________________________

 (указывается родственное отношение, воинское звание, фамилия, имя, отчество погибшего)

Выплату прошу произвести через ______________________________________________

                                                                 (указывается наименование отделения (филиала)
____________________________________________________________________________
  банка на территории Российской Федерации, копия страницы сберегательной книжки

____________________________________________________________________________

            заявителя, содержащая полные платежные реквизиты, прилагается)

Одновременно сообщаю, что у ___________________________________________

                                                                   (фамилия, инициалы погибшего (умершего)

имеются другие члены семьи:

1.____________________________________________________________________

          (родственные отношения, фамилии, имена, отчества, адреса)

2.____________________________________________________________________

3.____________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.____________________________________________________________________;

2.____________________________________________________________________;

3.____________________________________________________________________.

"__" ____________ ____ года

Подпись заявителя __________________

М.П.

Подпись ______________________ заверяю.