|
в ___________________________________
(название органа власти)
"__" ________ ____ г. |
|
Мы, нижеподписавшиеся избиратели, поддерживаем выдвижение кандидатом в
____________________________________________________________________ (название органа власти) ____________________________________________________________________ (ф.и.о.,год рождения, место жительства, должность и место работы) ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
выдвинутого__________________________________________________________
(избирательным объединением (избирательным блоком), органом территориального общественного самоуправления, инициативной группой, самовыдвижением по______________________________________________ избирательному округу) |
| | | | | | |
NN
| Фамилия, имя,
отчество
| Дата рождения
| Адрес
| Паспорт
(удостоверение
личности)
серия, номер | Дата
| Подпись
|
| | | | | | |
| | | | | | |
|
Подписной лист удостоверяю__________________________________________
(личная подпись лица, собиравшего подписи избирателей, с указанием его фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса, серии и номера паспорта и даты)
Кандидат в ________________________________________________________ (название органа власти) __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, личная подпись) или Уполномоченный представитель избирательного объединения
(избирательного блока), органа территориального общественного
самоуправления, инициативной группы ________________________________
_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес, серия и номер паспорта, личная подпись и дата)
Отметки избирательной комиссии |
Текст документа сверен по:
файл - рассылка мэрии Москвы