ЗАКЛЮЧЕНИЕ
государственного инспектора по охране труда
по несчастному случаю, происшедшему "____"______________________ г.
в __ час. __ мин.
с_________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(Ф.И.О. пострадавшего, профессия (должность)
___________________________________________________________________
(наименование и адрес организации, отрасль)
Мною, государственным инспектором по охране труда _________________
__________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
проведено расследование несчастного случая ________________________
__________________________________________________________________,
(указываются причины расследования)
заключение составлено по материалам проведенного комиссией
расследования _____________________________________________________
___________________________________________________________________
Установлено: ______________________________________________________
___________________________________________________________________
(краткая характеристика места происшествия с указанием опасных
___________________________________________________________________
и вредных производственных факторов, оборудования, его типа,
___________________________________________________________________
основных параметров, года изготовления и т.д.)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Обстоятельства несчастного случая: ________________________________
___________________________________________________________________
(излагается последовательность событий, действия пострадавшего и
___________________________________________________________________
других лиц, причастных к несчастному случаю)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению:
___________________________________________________________________
(указываются основные причины несчастного случая,
___________________________________________________________________
нормативные требования по охране труда, которые нарушены)
___________________________________________________________________
Лица, допустившие нарушения нормативных требований по охране труда,
их должности ______________________________________________________
___________________________________________________________________
_____________________
(Ф.И.О., дата)
Печать
или именной штамп
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений
"КОДЕКС"