Об утверждении Положения о расследовании и учете несчастных случаев на производстве (с изменениями на 24 мая 2000 года) (утратило силу с 26.01.03 на основании постановления Правительства Российской Федерации от 08.01.03 N 5)

         УТВЕРЖДАЮ                                                                  Форма Н-1  

_______________________________
(подпись, Ф. И. О. работодателя)
"___" ________________________
             (дата)

             Печать

1. Дата и время несчастного случая ________________________________
___________________________________________________________________
    (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
___________________________________________________________________
             количество полных часов от начала работы)

2. Организация, где произошел несчастный случай ___________________
___________________________________________________________________
                  (наименование и адрес, отрасль)
Наименование цеха, участка ________________________________________

3. Комиссия, проводившая расследование ____________________________
___________________________________________________________________
       (Ф.И.О., должности и место работы членов комиссии)

4. Организация, направившая работника _____________________________
___________________________________________________________________
                       (наименование, адрес)

5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество ____________________________________________
пол: мужской, женский _____________________________________________
возраст ___________________________________________________________
профессия (должность) _____________________________________________
стаж      работы,   при   выполнении   которой произошел несчастный
случай ____________________________________________________________
                   (число полных лет и месяцев)

6. Проведение инструктажей по охране труда
Вводный инструктаж ________________________________________________
                              (число, месяц, год)

Инструктаж на  рабочем  месте  (первичный,  повторный  целевой)  по
профессии  или  виду  работы,  при  выполнении  которой   произошел
несчастный случай _________________________________________________
                              (число, месяц, год)

Обучение по  виду  работы,   при   выполнении   которой   произошел
несчастный случай _________________________________________________
___________________________________________________________________
                        (число, месяц, год)

Проверка знаний  по  профессии  или  виду  работы,  при  выполнении
которой произошел несчастный случай _______________________________
                                        (число, месяц, год)

7. Описание обстоятельств несчастного случая ______________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Виды происшествия _________________________________________________
___________________________________________________________________
Причины несчастного случая ________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к травме _____________
___________________________________________________________________
 (наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие-изготовитель)

Нахождение пострадавшего     в     состоянии    алкогольного    или
наркотического опьянения __________________________________________
                           (да, нет, указать степень опьянения)
Медицинское заключение о повреждении здоровья _____________________
___________________________________________________________________

8. Лица, допустившие нарушение государственных требований по охране
труда: ____________________________________________________________
          (Ф.И.О. лиц с указанием нарушенных ими требований)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Организация, работниками которой являются данные лица _____________
___________________________________________________________________
                       (наименование, адрес)

9. Очевидцы несчастного случая ____________________________________
___________________________________________________________________

10. Мероприятия и сроки по устранению причин несчастного
случая ____________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________


Председатель комиссии _____________________________________
                              (Ф.И.О., дата)
Члены комиссии __________________________________________________
                         (Ф.И.О., дата)