Об утверждении Положения о расследовании и учете несчастных случаев на производстве (с изменениями на 24 мая 2000 года) (утратило силу с 26.01.03 на основании постановления Правительства Российской Федерации от 08.01.03 N 5)

Расследование несчастного случая, происшедшего "__"_____________ г.
в______ час. _____ мин.
___________________________________________________________________
     (наименование организации, вышестоящего органа, отрасли)
проведено в период с "___"_______________ г. по "__"____________ г.
Лица, проводившие расследование ___________________________________
___________________________________________________________________
                (Ф.И.О., должность, место работы)
___________________________________________________________________
_________________________________________, составили настоящий акт.

1. Сведения о пострадавшем(ших) ___________________________________
___________________________________________________________________
  (Ф.И.О., число, месяц и год рождения, профессия (должность) и
                        общий стаж работы,
___________________________________________________________________
   в том числе в данной организации, семейное положение, состав
                              семьи и
___________________________________________________________________
        сведения о членах семьи, находящихся на иждивении)

2. Краткая    характеристика    места   происшествия (объекта), где
произошел несчастный случай _______________________________________
                           (описание места происшествия с указанием
___________________________________________________________________
    опасных и вредных производственных факторов, оборудования,
    его типа, основных параметров, года изготовления и т.д.)

3. Обстоятельства несчастного случая ______________________________
___________________________________________________________________
    (описание действий пострадавшего и других лиц, связанных с
                        несчастным случаем,
___________________________________________________________________
           изложение последовательности событий и т.д.)

4. Причины, вызвавшие несчастный случай ___________________________
___________________________________________________________________
  (указать основные причины несчастного случая, какие требования
___________________________________________________________________
 законодательных и иных нормативных правовых актов по охране труда
                             нарушены)

5. Мероприятия   по   устранению   причин   несчастного   случая  и
предупреждению  повторного  возникновения   подобных   происшествий
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
 (указать содержание мероприятий, сроки выполнения и ответственных
                               лиц)
___________________________________________________________________

6. Заключение   лиц,   проводивших   расследование,   о  допущенных
нарушениях законодательных и  иных  нормативных  правовых  актов  с
указанием лиц, их допустивших _____________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

7. Прилагаемые материалы расследования ____________________________
___________________________________________________________________
                (перечислить прилагаемые материалы)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________


     Председатель комиссии _______________________________
                                 (Ф.И.О., дата)

     Члены комиссии ______________________________________
                                 (Ф.И.О., дата)