Приложение 6
к приказу Минздрава России
от 25.01.99 N 24
Направление на лабораторное исследование
Эта форма должна прилагаться к образцам фекалий, посылаемым в лабораторию | ||||||
Раздел 1: должен быть заполнен лицом, отправляющим материалы | ||||||
Ф.И.О. больного: |
| ЭПИД N |
| |||
Адрес: |
| |||||
Район: |
| Область |
| |||
| День | Месяц | Год | |||
Дата рождения* |
|
|
| |||
Дата начала паралича |
|
|
| |||
Дата взятия первого образца фекалий |
|
|
| |||
Дата взятия второго образца фекалий |
|
|
| |||
Дата отправки образцов** |
|
|
| |||
Дата последней прививки ОПВ |
|
|
| |||
Предварительный клинический диагноз | ||||||
Образцы отправлены (Ф.И.О) | ФАКС N |
| ||||
По адресу | ТЕЛ. N |
| ||||
_____________
* если неизвестна, укажите возраст в месяцах
** если образцы отправляются в разные дни, заполните форму на каждый образец отдельно.
Раздел 2: Должен быть заполнен вирусологом в лаборатории. Копию заполненной формы необходимо направить должностному лицу, ответственному за полиомиелит на территории и отправителю материала. Одна копия формы должна оставаться в лаборатории | ||||||
Раздел 2 | ||||||
| День | Месяц | Год | |||
Дата поступления в лабораторию первого образца |
|
|
| |||
Дата поступления в лабораторию второго образца |
|
|
| |||
Состояние первого образца при поступлении в лабораторию* | хор. | плохое | неизв. | |||
Состояние второго образца при поступлении в лабораторию | хор. | плохое | неизв. | |||
Результаты исследования первого образца направлены должностному лицу, ответственному за полиомиелит на территории | День | Месяц | Год | |||
Изолирован Полно тип 1? | Да, дикий | Да, вакцин. | Да, в работе** | Смесь*** | Нет | Не иссл. |
Изолирован Полно тип 2? | Да, дикий | Да, вакцин. | Да, в работе** | Смесь*** | Нет | Не иссл. |
Изолирован Полно тип 3? | Да, дикий | Да, вакцин. | Да, в работе** | Смесь*** | Нет | Не иссл. |
Неполно энтеровирусы? | Да | Нет | Не исследовали |
|
|
|
Результаты исследования второго образца направлены должностному лицу, ответственному за полиомиелит на территории | День | Месяц | Год | |||
Изолирован Полно тип 1? | Да, дикий | Да, вакцин. | Да, в работе*** | Смесь** | Нет | Не иссл. |
Изолирован Полно тип 2? | Да, дикий | Да, вакцин. | Да, в работе*** | Смесь** | Нет | Не иссл. |
Изолирован Полно тип 3? | Да, дикий | Да, вакцин. | Да, в работе*** | Смесь** | Нет | Не иссл. |
Неполно энтеровирусы? | Да | Нет | Не исследовали |
|
|
|
Подпись вирусолога |
| |||||
______________
* Критерии "хорошего" состояния образцов: достаточный объем, не протекают и не высохшие, индикатор или наличие льда указывают на то, что соблюдалась обратная холодовая цепь.
** Выделен полиовирус, проводится внутритиповая дифференциация.
*** Смесь дикого и вакцинного (Сэбин-подобн.) вирусов одного и того же типа.
Руководитель Департамента
госсанэпиднадзора
А.А.Монисов
Начальник Управления
охраны здоровья
матери и ребенка
Д.И.Зелинская