Приложение 8
к приказу Минздрава России
от 25.01.99 N 24
Карта эпидемиологического расследования
случая полиомиелита и острого вялого паралича
Часть I.
Расследование случая в течение 24 часов
ИДЕНТИФИКАЦИЯ | |||||||||||||||||
эпид. N |
| Дата расследования |
|
|
| ||||||||||||
|
|
| день | месяц | год | ||||||||||||
Ф.И.О. больного | Адрес |
| |||||||||||||||
Населенный пункт |
| Район |
| Область |
| ||||||||||||
Дата рождения |
|
|
| Если дата рождения не известна - укажите возраст |
| Пол | МЖ | ||||||||||
| день | месяц | год |
| мес. |
|
| ||||||||||
Имя отца | Имя матери |
|
|
| |||||||||||||
РЕГИСТРАЦИЯ | |||||||||||||||||
Дата регистрации случая в органах государственного |
|
|
| ||||||||||||||
здравоохранения | день | месяц | год | ||||||||||||||
Дата госпитализации больного |
|
|
| ||||||||||||||
| день | месяц | год | ||||||||||||||
Название лечебного учреждения | История болезни N | ||||||||||||||||
Клинический диагноз | Врач (Ф.И.О.) |
| |||||||||||||||
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ И СИМПТОМЫ | |||||||||||||||||
Дата начала паралича |
|
|
| ||||||||||||||
| день | месяц | год | ||||||||||||||
Если больной умер, дата смерти |
|
|
| ||||||||||||||
| день | месяц | год | ||||||||||||||
Укажите, если у больного были в анамнезе параличи, судороги или др. неврологические расстройства: | |||||||||||||||||
Паралич острый (т.е. быстро прогрессирующий)? | Да | Нет | Неизв. | ||||||||||||||
Паралич вялый (т.е. атонический)? | Да | Нет | Неизв. | ||||||||||||||
Если паралич не острый и не вялый, прекратите расследование. Диагноз: | |||||||||||||||||
Если паралич острый и вялый, продолжайте расследование. | |||||||||||||||||
Была температура в начале заболевания (паралича)? | Да | Нет | Неизв. | ||||||||||||||
Паралич асимметричный? | Да | Нет | Неизв. | ||||||||||||||
Сколько дней прошло от начала паралича до полного его развития? |
| Дней | Неизв. | ||||||||||||||
Место паралича: | Лев. нога | Да | Нет | Неизв. | Дыхат. мускулатура | Да | Нет | Неизв. | |||||||||
| Прав. нога | Да | Нет | Неизв. | Мышцы шеи | Да | Нет | Неизв. | |||||||||
| Лев. рука | Да | Нет | Неизв. | Мышцы лица | Да | Нет | Неизв. | |||||||||
| Прав. рука | Да | Нет | Неизв. | Другое (укажите) |
| |||||||||||
Паралич рук | проксим. | Детальный | Оба | Нет | Неизв. | ||||||||||||
Паралич ног | проксим. | Детальный | Оба | Нет | Неизв. | ||||||||||||
Пирамидные знаки | Да | Нет | Неизв. | ||||||||||||||
Нарушение тазовых органов | Да | Нет | Неизв. | ||||||||||||||
Расстройства чувствительности | Да | Нет | Неизв. | ||||||||||||||
Походка паретическая | Да | Нет | Неизв. | ||||||||||||||
Сухожильные рефлексы | Не изменены | Снижены | Отсутствуют | ||||||||||||||
Изменения ликвора: цитоз | Да | Нет | Неизв. | ||||||||||||||
белок | Да | Нет | Неизв. | ||||||||||||||
Выезжал ли больной в течение 30 дней до начала паралича в другой населенный пункт | Да | Нет | Неизв. | ||||||||||||||
Если да, укажите: с |
|
|
| по |
|
|
| ||||||||||
| день | месяц | год |
| день | месяц | год | ||||||||||
Если да, куда Страна Область Район Населенный пункт | |||||||||||||||||
Были ли другие случаи параличей в окружении больного за последние 60 дней | Да | Нет | Неизв. | ||||||||||||||
ПРИВИВОЧНЫЙ АНАМНЕЗ | |||||||||||||||||
Есть ли у больного прививочная карта, доступная во время расследования | Да | Нет | Неизв. | ||||||||||||||
Количество доз ОПВ, полученных в ходе плановой иммунизации (искл. ОПВ0) |
| доз | Неизв. | ||||||||||||||
Количество дополнительных доз ОПВ, полученных в ходе массовой иммунизации |
| доз | Неизв. | ||||||||||||||
Дата последней прививки ОПВ |
|
|
| ||||||||||||||
| день | месяц | год | ||||||||||||||
СБОР ОБРАЗЦОВ СТУЛА | |||||||||||||||||
Дата взятия первого образца |
|
|
| ||||||||||||||
| день | месяц | год | ||||||||||||||
Дата взятия второго образца |
|
|
| ||||||||||||||
| день | месяц | год | ||||||||||||||
Расследование проводил | Подпись |
| |||||||||||||||
Не забудьте провести повторный осмотр больного не ранее чем через 60 дней после начала паралича и заполнить часть II карты эпидрасследования случая полиомиелита и ОВП | |||||||||||||||||
Приложение 8 (продолжение)
к приказу Минздрава России
от 25.01.99 N 24
Карта эпидемиологического расследования
случая полиомиелита и острого вялого паралича
Часть II.
Повторный осмотр через 60 дней
эпид. N |
| Дата повторного осмотра |
|
|
| |||
|
|
| день | месяц | год | |||
Имя больного | Адрес |
|
|
| ||||
Нас. Пункт |
| Район |
| Область |
| |||
Был проведен осмотр через 60 дней? | Да | Нет | ||||||
Если нет, почему? Другая причина (укажите): | Больной умер Потерян для дальнейшего наблюдения | |||||||
|
| |||||||
Результаты осмотра (указать, есть ли остаточные параличи или нет) | Да | Нет | Неизв. | |||||
Результаты вирусологических исследований: | ||||||||
а) полученных вирусологической лабораторией ЦГСЭН | ||||||||
1 проба фекалий: 2 проба фекалий: | ||||||||
б) полученных в Национальном, региональном центрах по лабораторной диагностике полиомиелита | ||||||||
1 проба фекалий: 2 проба фекалий: | ||||||||
МЕРОПРИЯТИЯ В ОЧАГЕ | ||||||||
Количество контактных ............... из них детей до 5 лет .................. | ||||||||
Были ли собраны образцы фекалий у контактных? | Да | Нет | Неизв. | |||||
Если "Да", от скольких контактных были собраны образцы? | от ............ контактных | |||||||
Количество вакцинированных контактных | ||||||||
Медицинское наблюдение (даты) | ||||||||
Осмотр контактных | здоров | ОВП | ||||||
Дезинфекция | проводилась | не проводилась | ||||||
Окончательный клинический диагноз | ||||||||
Осмотр проводил | Подпись |
| ||||||
Адрес | ||||||||
Приложение 8 (продолжение)
к приказу Минздрава России
от 25.01.99 N 24
Карта эпидемиологического расследования
случая полиомиелита и острого вялого паралича
Часть III.
Окончательная классификация случая
(заполняется комитетом экспертов Минздрава России)
эпид. N |
| Дата окончательной классификации |
|
|
| ||
|
|
| день | месяц | год | ||
Имя больного |
| Адрес |
| ||||
Нас. пункт |
| Район |
| Область |
| ||
|
|
|
|
|
| ||
Окончательная классификация случая (укажите только одно) Подтвержден |
| ||||||
Отменен |
| ||||||
"Совместимый с полиомиелитом" |
| ||||||
Случай классифицирован на основании: |
| ||||||
Выделения дикого полиовируса |
| ||||||
Отсутствия дикого полиовируса в адекватных образцах стула |
| ||||||
Отсутствия образцов стула |
| ||||||
Остаточных параличей через 60 дней |
| ||||||
Отсутствия остаточных параличей через 60 дней |
| ||||||
Смерти в результате заболевания, "совместимого с полиомиелитом" |
| ||||||
Потери для дальнейшего наблюдения |
| ||||||
Если подозрение на полиомиелит не подтвердилось, укажите окончательный клинический диагноз: | |||||||
Комментарии | |||||||
Подпись председателя комитета экспертов | |||||||
Руководитель Департамента
госсанэпиднадзора
А.А.Монисов