Приложение
к Приказу Комитета здравоохранения
и Комитета фармации от 01.08.96 N 483/65а
__________________________________
ШТАМП МЕДИЦИНСКОГО
УЧРЕЖДЕНИЯ
__________________________________
РЕЦЕПТ | СЕРИЯ 7701А | 000000* | |
| "___"________199___г. |
| |
| (ДАТА ВЫПИСКИ РЕЦЕПТА) |
| |
ЗА ПОЛНУЮ СТОИМОСТЬ | БЕСПЛАТНО | ОПЛАТА 50% | |
1 | 2 | 3 | |
Ф.И.О.БОЛЬНОГО |
| |||
(ПОЛНОСТЬЮ) | ||||
КАТЕГОРИЯ НАСЕЛЕНИЯ |
|
|
|
|
ВОЗРАСТ |
| КОД ДИАГНОЗА ПО |
МКБ-9
СТРАХОВОЙ ПОЛИС
СЕРИЯ
|
|
|
|
|
|
| N |
АДРЕС ИЛИ N МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО
Ф.И.О. ВРАЧА
|
|
(ПОЛНОСТЬЮ)
РУБ. | RP. |
(ПОДПИСЬ, ЛИЧНАЯ ПЕЧАТЬ ВРАЧА) М.П. |
РЕЦЕПТ ДЕЙСТВИТЕЛЕН В ТЕЧЕНИЕ 10 ДНЕЙ, 2 МЕСЯЦЕВ
(НЕНУЖНОЕ ЗАЧЕРКНУТЬ)
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений
"КОДЕКС"