Об утверждении документов по лицензированию пользования поверхностными водными объектами (с изменениями на 23 марта 2005 года) (утратил силу на основании приказа Минприроды России от 19.06.2009 N 157)

             +--------+              +--------------+
             +--------+              +--------------+
                Серия                      Номер

Дата регистрации ___________________________________________________

Специально уполномоченный     государственный    орган    управления
использованием и охраной водного  фонда,  выдавший  распорядительную
лицензию
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Выдана _____________________________________________________________
      (субъект предпринимательской деятельности, получивший данную
                               лицензию)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
в лице _____________________________________________________________
            (Ф.И.О., почтовый адрес и паспортные данные лица,
____________________________________________________________________
    представляющего субъект предпринимательской деятельности)
____________________________________________________________________

Владелец лицензии на водопользование _______________________________
                                     (Ф.И.О., почтовый адрес лица,
____________________________________________________________________
    представляющего субъект предпринимательской деятельности)
____________________________________________________________________

Реквизиты лицензии на водопользование ______________________________
                             (серия, номер, вид, дата регистрации)
____________________________________________________________________

Целевое назначение водопользования _________________________________
____________________________________________________________________

Наименование водного объекта и его пространственные границы ________
____________________________________________________________________
     (координаты водного объекта или его части, места забора
____________________________________________________________________
                          (сброса) воды)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Сведения о водном объекте __________________________________________
                     (гидрологические характеристики применительно
____________________________________________________________________
                     к целям водопользования)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Срок действия распорядительной лицензии ____________________________

Неотъемлемыми составными  частями  настоящей   лицензии   являются
следующие документы:

1._________________________________________________________________
              (название документа, количество страниц)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Уполномоченный представитель  Представитель субъекта хозяйственной
государственного органа,      деятельности, получившего
выдавшего распорядительную    распорядительную лицензию
лицензию                      (водопользователь)
____________________________  ______________________________________
    (должность, Ф.И.О.)                     (Ф.И.О.)
____________________________   _____________________________________

Подпись ____________________   Подпись _____________________________

Дата _______________________   Дата ________________________________

М.П.                           М.П.